〖蛛网膜下腔出血急性或亚急性脑积水-蛛网膜下腔蓄血积水证〗

〖蛛网膜下腔出血急性或亚急性脑积水-蛛网膜下腔蓄血积水证〗

辨识要点：①符合蛛网膜下腔出血急性或亚急性脑积水诊断；②起病1周内发生急性脑积水；③血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路；④嗜睡；⑤思维缓慢；⑥短时记忆受损；⑦上视受限；⑧展神经麻痹；⑨下肢腱反射亢进等体征；⑩严重者颅内高压甚至脑疝；⑪亚急性脑积水发生于起病数周后；⑫隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁；⑬头颅CT显示脑室额角上外侧部圆形扩大，颞角扩大，脑室周围低密度；⑭舌红苔黄脉数。

临床决策：活血利水。

治疗推荐：①《伤寒论》十枣汤。芫花、甘遂、大戟等分，大枣十枚，研末为散，先煮大枣取八合去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服。②《丹溪心法》十枣丸：甘遂、大戟、芫花各等分，上药研为细末，煮枣肉为丸如梧桐子大，每次30丸，每日2次温水送服。③脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。④甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠、白蛋白等降低高颅压。⑤避免用力和情绪波动，保持大便通畅。⑥绝对卧床休息4～6周。⑦平均动脉压＞125 mm Hg或收缩压＞180 mm Hg可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等。⑧抗纤溶药预防再出血。⑨破裂动脉瘤的外科和血管内治疗。⑩口服尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的脑血管痉挛等不良结局。⑪合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。⑫每周2次，每次释放脑脊液10～20 ml。(https://www.daowen.com)

常用药物：芫花，甘遂，大戟，大枣。

思路拓展：《医方集解·十枣汤》。伏饮积痰。仲景治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕，短气汗出不恶寒，表解而里未和，邪热内蓄，有伏饮者。下利呕逆里受邪也，汗出不恶寒表已解也，头痛痞硬、引胁下痛、干呕短气、邪热内蓄而有伏饮也，此为水气上逆，呕逆头痛，与表证头痛稍别。周扬俊曰：此证与结胸颇同，故汤亦与陷胸相仿。表解后攻与结胸之戒不殊也。此足太阳药也。芫花大戟，性辛苦以逐水饮，甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用，三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。十枣汤、小青龙汤主水气干呕，桂枝汤主太阳汗出干呕，姜附汤主少阴下利干呕，吴茱萸汤主厥阴吐涎沫干呕。王海藏曰：表有水用小青龙，里有水用十枣。或问十枣汤桂枝去桂加茯苓白术汤，皆属饮家，俱有头痛项强之证何也？张兼善曰：太阳经多血少气，病人表热微渴，恣饮水浆，为水多气弱，不能施化，本经血气因而凝滞，致有头痛项强之患，不须攻表，但宜逐饮，饮尽则自安。杜壬曰：里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，汗出短气，是痰膈也，非十枣不能除，但此不宜轻用，恐损人于倏忽。