〖重症肌无力眼肌型-肝不养眼证〗

辨识要点：①符合重症肌无力眼肌型诊断；②眼外肌受累；③上睑下垂；④视力模糊；⑤复视；⑥斜视；⑦眼球转动不灵活；⑧晨轻暮重；⑨血清AChR抗体升高可不明显；⑩舌红苔白脉细。

临床决策：补肝强肌。

治疗推荐：①《兰室秘藏》卷下补肝汤。黄芪、炙甘草、升麻、猪苓、茯苓、葛根、人参、柴胡、羌活、陈皮、连翘、当归、黄柏、泽泻、苍术、曲末、知母、防风、制马钱子，常规剂量，每日2次水煎服。②《备急千金要方》卷11补肝汤：甘草、桂心、山茱萸各一两，细辛、桃仁、柏子仁、茯苓、防风各二两，大枣24枚，上㕮咀，以水九升，煮取五升，去滓，分3次服。(https://www.daowen.com)

常用药物：黄芪，升麻，葛根，人参，柴胡，羌活，陈皮，连翘，当归，苍术，防风，制马钱子。

思路拓展：①《千金方衍义》。肝为风木之脏，动则生火，静则生风，动者实而静则虑也。山萸、桂心专补肝虚下脱，防风、细辛、柏仁专散虚风内动，然非山萸不能敛固于下，非桂心不能鼓运于中。故欲杜虚风，须培疆土，苓、甘、大枣意在培土。尤赖防风、桂心之风力运动，则土膏发育，木泽敷荣。桃仁一味协济桂心，流通血脉，调适妇人经候之要着也。②《备急千金要方·筋极》：夫六极者，天气通于肺，地气通于咽，风气应于肝，雷气动于心，谷气感于脾，雨气润于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，所以窍应于五脏，五脏邪伤，则六腑生极，故曰五脏六极也。论曰：凡筋极者主肝也，肝应筋，筋与肝合，肝有病从筋生。又曰：以春遇病为筋痹，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，则阳气入于内，阴气出于外，若阴气外出，出则虚，虚则筋虚，筋虚则善悲，色青苍白见于目下，若伤寒则筋不能动，十指爪皆痛，数好转筋，其源以春甲乙日得之伤风，风在筋为肝虚风也。若阳气内发，发则实，实则筋实，筋实则善怒，嗌干伤热则咳，咳则胁下痛不能转侧，又脚下满痛，故曰肝实风也。然则因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。审其阴阳以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。善治病者，病在皮毛、肌肤、筋脉而治之，次治六腑，若至五脏则半死矣。扁鹊云：筋绝不治九日死，何以知之？手足爪甲青黑，呼骂口不息，筋应足厥阴，足厥阴气绝，则筋缩引卵与舌，筋先死矣。治筋实极则咳，咳则两胁下缩痛，痛甚则不可转动，橘皮通气汤：橘皮四两，白术、石膏各五两，细辛、当归、桂心、茯苓各二两，香豉一升，上八味㕮咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服。治筋实极，则两脚下满，满而痛，不得远行，脚心如割，筋断折痛不可忍，丹参煮散方：丹参三两、川芎、杜仲、续断、地骨皮各二两，当归、通草、干地黄、麦门冬、升麻、禹余粮、麻黄各一两十八铢，牛膝二两六铢，生姜、牡蛎各二两，上十七味治下筛，为粗散，以绢袋子盛散二方寸匕，以井花水二升煮，数动袋子，煮取一升，顿服，日二。治筋实极，手足爪甲或青或黄、或黑乌黯，四肢筋急烦满，地黄煎方：生地黄汁三升，生葛汁、生玄参汁各一升，大黄、升麻各二两，栀子仁、麻黄、犀角各三两，石膏五两，芍药四两，上十味㕮咀，以水七升煮七物，取二升，去滓，下地黄汁，煎一两沸，次下葛汁等，煎取三升，分三服，日再。治筋虚极、筋痹，好悲思，颜色苍白，四肢嘘吸，脚手拘挛，伸动缩急，腹中转痛，五加酒方：五加皮一斤，枳刺二升，大麻仁三升，猪椒根皮、丹参各八两，桂心、当归、甘草各三两，天雄、秦椒、白藓、通草各四两，干姜五两，薏苡仁半升，川芎五，上十五味㕮咀，以绢袋盛，清酒四斗渍，春夏四日，秋冬六七日。初服六七合，稍稍加，以知为度。治筋虚极，则筋不能转，十指爪皆痛，数转筋，或交接过度，或病未平复交接，伤气，内筋绝，舌卷唇青，引卵缩，脉疼急，腹中绞痛，或便欲绝，不能饮食，人参酒方：人参、防风、茯苓、细辛、秦椒、黄芪、当归、牛膝、桔梗各一两半，干地黄、丹参、枣三十枚，五加皮一升，生姜、乌麻各二升，上二十二味㕮咀，钟乳别以小袋子盛，以清酒二斗半浸五宿，温服三合，日再，无所闻，随意增进。（一本无乌麻，用杜仲二两半）。治交接损，卵缩筋挛方：烧妇人月经衣灰，服方寸匕。治筋绝方熬蟹脑足髓纳疮中，筋即续。劳冷气逆，腰髋冷痹，脚屈伸难，灸阳跷一百壮，在外踝下容爪。腰背不便，转筋急痹筋挛，灸第二十一椎，随年壮。转筋，十指筋挛急，不得屈伸，灸脚外踝骨上七壮。失精筋挛，阴缩入腹，相引痛，灸中封五十壮，在内踝前筋里宛宛中。失精筋挛，阴缩入腹，相引痛，灸下满各五十壮，老人加之，小儿随年壮。又云，此二穴，喉肿厥逆，五脏所苦，鼓胀，并悉主之。转筋胫骨痛不可忍，灸屈膝下廉横筋上三壮。腹胀转筋，灸脐上一寸二十壮。