〖重症肌无力急性重症型-升降紊乱证〗

辨识要点：①符合重症肌无力急性重症型诊断；②急性起病；③数周内累及延髓肌；④肢带肌无力；⑤躯干肌无力；⑥呼吸肌无力；⑦重症肌无力危象；⑧血清AChR抗体浓度明显升高；⑨胸腺CT或MRI示胸腺增生和肥大；⑩舌质淡苔薄白脉沉细。

临床决策：温肾纳气。

治疗推荐：①《杨氏家藏方》人参蛤蚧散。蛤蚧一对，人参、百部、款冬花、贝母、紫菀、阿胶、柴胡、肉桂、黄芪、炙甘草、鳖甲、杏仁、半夏，常规剂量，每日2次水煎送服黑锡丹50粒。②《三因极一病证方论》黑锡丹，方剂组成见上。③《太平圣惠方》卷98巴戟丸：巴戟天、肉苁蓉、石斛、鹿茸、附子、山药、牛膝、桂心、山茱萸、泽泻、远志、熟地、菟丝子、黄芪、人参、槟榔、木香、牡丹、淫羊藿、蛇床子、续断、枳壳、茯苓、覆盆子各一两，研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次温水送服。(https://www.daowen.com)

常用药物：蛤蚧，人参，百部，款冬花，紫菀，阿胶，柴胡，肉桂，黄芪，鳖甲，半夏，五味子，石斛，覆盆子，桂心，菟丝子，鹿茸，巴戟天，熟地，肉苁蓉。

思路拓展：①《读医随笔·升降出入论》。至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治，岂不显然而易见者乎？然此以治病之轻且浅者可耳！若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足：有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足：有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣！尝忆先哲有言：胸腹痞胀，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、芪、升、柴举之，于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也。升、柴、参、芪，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，则有欲直先横之妙矣。吁！医岂易言者乎？又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。《生气通天》曰：大怒则血菀于上，使人薄厥。《调经》曰：血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰：阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故扁鹊谓：当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。②《本草纲目》：昔人言补可去弱，人参、羊肉之属。蛤蚧补肺气，定喘止渴，功同人参，益阴血，助精扶羸，功同羊肉。近世治劳损痿弱，许叔微治消渴，皆用之，俱取其滋补也。刘纯云，气液衰，阴血竭者宜用之。何大英云，定喘止嗽，莫佳于此。③《本草经疏》：蛤蚧，其主久肺劳咳嗽、淋沥者，皆肺肾为病，劳极则肺肾虚而生热，故外邪易侵，内证兼发也。蛤蚧属阴，能补水之上源，则肺肾皆得所养，而劳热咳嗽自除；肺朝百脉，通调水道。下输膀胱。肺气清，故淋沥水道自通也。