休克病人的临床监护与防治原则
休克的防治均应在祛除病因的前提下采取综合措施，以支持生命器官的微循环灌流和防止细胞损伤为目的，以反复测定的临床重要指标为治疗依据。
一、休克病人的临床监护
对于休克病人的处理重要的是要做出早期诊断，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。凡遇大手术、创伤、大出血、严重感染的病人，都应该想到休克发生的可能。详细地询问病史，动态地观察临床表现，并参考实验室检查、血流动力学变化进行综合的分析。临床监护主要指标有血压、脉搏、中心静脉压、心输出量、尿量、动脉血气分析、血红蛋白浓度、动脉血乳酸盐含量等，对多器官功能衰竭的病人，应有免疫功能、神经功能和凝血功能的监测，见表9-5-1。
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出血性休克的护理措施
(1) 专人护理。
(2) 每12～24 h记录液体出入量。
(3) 插尿管，记录每小时尿量。
(4) 病危时，每15 min测量1次生命体征。
(5) 每4～6 h测量血流动力学、呼吸功能、血气分析。
(6) 保持呼吸道通畅，吸氧。
(7) 迅速建立2条静脉通道，补充血容量。
二、休克的防治原则
(一) 提高脏器微循环灌流量
在一定条件下，脏器微循环血液灌流量与血容量、心功能成正比，与血管阻力成反比。所以要提高脏器微循环灌流，必须提高心功能，增加血容量和降低外周血管阻力。
1. 补充血容量
各种休克都存在有效循环血容量绝对或相对不足，正确补液原则是“需多少，补多少”。动态地观察静脉的充盈程度、尿量、血压、脉搏等指标，可作为监护输液量多少的参考指标。有条件时，应动态监测中心静脉压和肺动脉楔入压。一般原则是应控制中心静脉压不超过12cmH2O(1.2kPa)，尿量必须达到30mL/h以上。在补充血容量的时候，要考虑纠正血流流变学的障碍，参考血细胞压积的变化，决定输血和输液的比例，选择全血、胶体或晶体溶液，使血细胞压积控制在35%～40%范围。
2. 合理应用血管活性物质
不同类型的休克，在休克发展过程不同阶段，正确选择血管活性药物，以调整血管功能，增加微循环血液灌流。例如：对于过敏性和神经源性休克，可使用缩血管药物；对于其他类型休克。休克早期可选择扩血管药物，以减少微血管强烈收缩；休克晚期，可选择血管收缩剂，可防止容量血管过度扩张。
3. 改善心功能
可使用直接加强心肌收缩力药物(如洋地黄制剂等)，同时使用降低外周阻力及增加回心血量的措施，如减少心的容量负荷或减轻心的阻力负荷。
(二) 纠正酸中毒
及时补碱纠正酸中毒可减轻微循环紊乱和细胞的损伤，并通过减少H+与Ca2+的竞争而增强血管活性药物的疗效，加强心肌收缩力。
(三) 改善细胞代谢
除通过改善微循环来防止细胞损伤外，还可应用增加溶酶体膜稳定性(如使用654-2)、抑制蛋白酶的活性(如抑肽酶)、补充能量ATP等方法保护细胞功能。
(四) 防止器官功能衰竭
应预防DIC及重要器官功能衰竭，应对不同器官衰竭采用相应治疗措施。如出现休克肺，则应正压给氧，改善呼吸；肾功能衰竭时，尽早利尿和透析，并防止出现多器官功能衰竭。
小结
休克的概念总结如下。
休克的分类总结如下。
休克发生的原因不同，但组织有效灌流量减少是休克发生的共同基础。组织器官的血液灌流量取决于动脉血压和该器官内的血流阻力(主要血管直径大小)，所以血容量、心泵功能和外周阻力是影响组织器官血液灌流的主要因素。因此，休克发生的始动环节可以归纳为：①血容量减少；②心泵功能障碍；③外周阻力降低(血管容量增大)。
根据休克发生发展过程中微循环和血流流变学变化规律，可将休克分为三期。①休克早期：微循环以缺血为主，交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放是微循环缺血变化的基本机制。休克早期是机体的代偿阶段，主要表现在动脉血压的维持以及血液重分布有利于心、脑的血液供应。②休克期：微循环以淤血为主，其发生机制主要与严重缺血、缺氧，引起乳酸以及局部代谢产物大量堆积有关。此期为休克失代偿期，临床出现典型的休克症状。③休克晚期：微血管进一步扩张，血液淤滞，微血流流态紊乱，凝血系统被激活，最终导致DIC发生。DIC一旦发生，休克与DIC互为因果，造成恶性循环，并引起多器官功能衰竭，所以休克晚期又称难治期或不可逆期。休克各期微循环变化、临床表现及发生机制如下。
休克发展过程主要器官的病变归纳如下。
休克的防治原则是积极治疗原发病、改善微循环、提高组织灌流量、纠正酸中毒及保护心、肺、肾的功能。
目标检测
一、名词解释
1. 休克2. 血流重新分布3. 低动力型休克4. 高动力型休克
5. 多器官功能衰竭
二、单选题
1. 休克的最主要特征是()。
A. 动脉血压下降B. 心输出量降低C. 外周血管扩张
D. 组织微循环灌流量急剧减少E. 重要脏器功能障碍
2. 休克的本质是()。
A. 动脉血压下降B. 微循环障碍C. 应激反应
D. 急性循环功能障碍E. 血流动力学障碍
3. 某创伤性休克病人，已昏迷3天，血压30/0 kPa，无法扪及脉搏，呼吸急促困难，尿量4 mL/h，注射部位大量淤斑。病人可能患有()。
A. 急性肾功能衰竭B. 急性呼吸衰竭C. 急性心力衰竭
D. 多系统器官功能衰竭E. 脑水肿
4. 某上消化道大出血病人，血压6.1/2.7 kPa，脉搏细弱，昏睡、反应迟钝，尿16 mL/h，四肢冰冷，末端发绀。请问处于休克哪一期？()(https://www.daowen.com)
A. 早期B. 中期C. 晚期D. DIC期E. 休克前期
5. 第4题中的病人微循环发生了什么变化？()
A. 缺血B. 充血C. 淤血D. 麻痹E. DIC
6. 血液重分布的代偿意义在于()。
A. 增加有效循环血容量B. 保证心、脑脏器血液供应
C. 维持动脉血压D. 增加回心血量
E. 有利于肾血流的供应
7. 休克早期微循环灌流的特点是()。
A. 少灌少流B. 多灌少流C. 不灌不流D. 少灌多流E. 多灌多流
8. 休克病人皮肤黏膜发绀和花斑的原因是()。
A. 微循环缺血B. 动脉血压下降C. 组织缺氧
D. 微循环淤血E. 急性呼吸衰竭
9. 因青霉素过敏导致的休克，其始动环节是()。
A. 心输出量减少B. 血管容量扩大C. 血容量下降
D. 外周阻力增加E. 血管容量减少
10. 休克期微循环灌流的特点是()。
A. 少灌少流B. 多灌少流C. 不灌不流
D. 少灌多流E. 多灌多流
11. 某病人因肝硬化上消化道大出血，体格检查：P 120次/分，BP 13.3/9.5 kPa，脸色苍白，烦躁激动，手足湿冷，尿量减少。请问病人处在休克的什么阶段？()
A. 休克早期B. 休克期C. 休克晚期
D. DIC期E. 休克难治期
12. 男性、24岁，因急性化脓性扁桃体炎而接受注射青霉素治疗，治疗第二天，病人在注射青霉素后突感到胸闷、有窒息感，头晕、眼花，脸色苍白出冷汗。体格检查：P 120次/分，BP 8.0/5.3 kPa，神态淡漠，无尿。病人属于什么类型休克？()
A. 神经源性休克B. 失血性休克C. 心源性休克
D. 血管源性休克E. 感染性休克
13. 第12题休克病人的发病机制是()。
A .Ⅰ型变态反应B. Ⅱ型变态反应C. Ⅲ型变态反应
D. 迟发型变态反应E. Ⅳ型变态反应
14. 针对第12题病人，医护人员应马上采取的措施是()。
A. 静脉滴注去甲肾上腺素、吸氧B. 静脉滴注地塞米松、吸氧
C. 大量输液、吸氧D. 吸氧、静脉滴注扩血管药物
E. 吸氧、肌内注射肾上腺素
【答案】1. D2. B3. D4. B5. C6. B7. A8. D9. B10. A11. B
12. D13. A14. A
三、问答题
1. 比较休克三期的微循环变化特点。
2. 休克早期机体有何代偿？说明这些代偿发生的机制。
3. 休克早期最易发生损伤的器官是哪个？为什么？
(王建中)
参考文献
［1］ 金惠铭，王建枝. 病理生理学［M］. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］ 石增立，李著华. 病理生理学［M］. 北京：科学出版社，2007.