肿瘤生长方式、生长速度与扩散
一、肿瘤的生长速度
不同组织、器官发生的肿瘤生长速度差异很大，这主要取决于肿瘤细胞分化的程度。一般来说，分化好的肿瘤生长缓慢，病程可以很长，甚至可长达数十年。分化差的生长快，短期内即可形成明显肿块，由于生长过快，血液和营养不足，可以发生坏死。如果一个长期缓慢生长的良性肿瘤突然生长加快，应考虑其恶变的可能。
二、肿瘤的生长方式
肿瘤的生长方式主要有三种。
1. 膨胀性生长(expansive growth)
发生在器官内或组织内的良性肿瘤常以这种方式生长。由于肿瘤生长缓慢，瘤体如逐渐膨胀的气球，挤压推开周围的组织，表面形成由结缔组织构成的包膜，界限清楚(图11-4-1)。
图11-4-1 肿瘤膨胀性生长图
注：(a)为模式图，示瘤体如逐渐膨胀的气球，挤压推开周围的组织；(b)示子宫平滑肌瘤呈膨胀性生长
2. 浸润性生长(infiltrating growth)
这是大多数恶性肿瘤的生长方式。由于肿瘤细胞恶性程度高，生长速度快，瘤细胞向四周侵犯破坏，肿瘤没有包膜，就像树根长入泥土，平面看像只螃蟹(图11-4-2)。临床检查触摸时，移动性差或已经固定，因而手术时不容易切干净，切口附近容易复发。
图11-4-2 肿瘤浸润性生长图
注：(a)为模式图，示肿瘤细胞向四周侵犯破坏，没有包膜，像树根长入泥土，平面看像只螃蟹；(b)为乳腺癌的大体切面，生长特点与左图的相对应。
3. 外生性生长(exophytic growth)
这是指发生在体表、体腔或管道(如胃肠道、膀胱等处)表面的肿瘤，常向表面突起形成乳头状、息肉状、菜花状肿物(图11-4-3)。良性、恶性肿瘤都可以有这种生长方式，但恶性肿瘤在向表面生长的同时，其底部同时呈浸润性生长。
图11-4-3 结肠息肉状腺瘤外生性生长图
注：肿瘤向肠腔表面生长，右下方底部有一蒂与结肠黏膜相连。
三、肿瘤的扩散
有些肿瘤只局限于机体某一局部生长，而有些肿瘤还发生扩散。具有局部侵袭和远处转移能力是恶性肿瘤细胞最重要的两大生物学特性。因此，对恶性肿瘤的生长、侵袭、扩散和转移特性及其机制研究一直是肿瘤病理学的重要课题。
1. 局部侵袭(invasion)
局部侵袭是指恶性肿瘤不断浸润、破坏周围组织和器官的过程，即直接蔓延。恶性肿瘤细胞常沿着组织间隙、淋巴管或血管外周间隙、神经束衣等浸润，破坏临近正常器官和组织并继续生长。例如，胰头癌可以直接蔓延至十二指肠、肝脏，晚期乳腺癌可穿透胸部肌肉和胸腔蔓延至肺，晚期子宫颈癌可以蔓延侵犯膀胱和直肠(图11-4-4)。
图11-4-4 子宫颈癌局部浸润
注：图为子宫冠状切面，左侧为直肠，右侧为膀胱，子宫颈癌位于右侧子宫颈，呈灰白色，已经直接侵入膀胱壁。
2. 转移
恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔迁徙到别处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移(metastasis)，所形成的肿瘤称为转移瘤(metastatic tumor)。转移瘤大小不一，单个或多个，可在同一组织和器官先后形成多个。转移途径有淋巴道转移、血道转移和种植性转移。(https://www.daowen.com)
(1) 淋巴道转移(lymphatic metastasis)：恶性肿瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴液首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦，继续增殖发展为淋巴结内转移瘤(图11-4-5，图11-4-6)。上皮组织源性恶性肿瘤多经淋巴道转移。例如乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结，受累的淋巴结逐渐增大、变硬，切面呈灰白色。有时由于瘤组织侵袭破坏被膜而使多个淋巴结相互融合成团块。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进人血流再继续发生血道转移。
图11-4-5 癌细胞经淋巴道转移模式图
注：图示癌细胞从原发灶侵入局部淋巴管，随淋巴液流入淋巴结，还可以穿过该站淋巴结到下一站淋巴结。
图11-4-6 淋巴结内转移灶形成模式图
(2) 血道转移(hematogenous metastasis)：恶性肿瘤细胞侵入血管后可随血流到达远处器官继续生长，形成转移瘤。恶性肿瘤均可发生血道转移，多见于肉瘤。血管丰富的肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌也容易发生血道转移。血道转移的途径常与血流方向一致，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤；侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，例如胃癌、肠癌的肝转移等；侵入肺静脉的肿瘤细胞可经左心随主动脉血流到达全身各器官，转移到脑、骨、肾及肾上腺等处。临床上恶性肿瘤病人应常规进行肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。转移瘤的形态学特点是边界相对清楚并常呈多病灶发生(图11-4-7)。
图11-4-7 肾脏血行性转移肿瘤
注：可见双肾多发性大小不等的转移灶，边界清楚，由于转移灶中心肿瘤细胞发生坏死或出血而表面凹陷，称为癌脐，这是血行性转移肿瘤的特点。
(3) 种植性转移(seeding metastasis)：种植性转移又称体腔转移。当肿瘤细胞浸润生长至脏器表面时，瘤细胞可以脱落，随体腔内液体流动，种植在体腔内各器官的表面甚至侵入其下方生长，形成无数密集的转移瘤(图11-4-8)。如胃癌破坏胃壁突破浆膜后，可在腹腔脏器表面形成广泛的种植性转移。胃黏液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜，再侵入卵巢，可形成卵巢的特征性的krukenberg瘤。肺癌也常在胸腔形成广泛的种植性转移。经体腔转移癌常伴有肿瘤性体腔积液和脏器间粘连，积液多为血性，其内含有脱落的癌细胞，可以穿刺行细胞学检查。值得注意的是，有些部位的恶性肿瘤在手术中也可能造成医源性种植，应尽量避免。
图11-4-8 肿瘤腹腔种植性转移
注：图示腹腔内腹膜表面形成大量种植性转移的瘤结节。
四、肿瘤的分级与分期
为了表现肿瘤的恶性程度和发展阶段，常对肿瘤实行分级(grading)和分期(staging)评估。恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低，异型性的大小及核分裂象的多少来确定其恶性程度的级别。传统上，肿瘤多采用简单易掌握的三级分级法，即1级为高分化(welldifferentiated)，属低度恶性；2级为中分化(moderate-differentiated)，属中度恶性；3级为低分化(poorlydifferentiated)，属高度恶性。肿瘤的病理分级对临床治疗和判断预后有一定参考意义。
所谓肿瘤分期，指的是肿瘤在体内的发展阶段，危害程度，其主要原则是根据原发肿瘤的大小，侵袭的程度和范围，和远处淋巴结有无转移，有无血源性或其他远处转移等来确定。目前国际上广泛使用的是国际抗癌联盟(International Union against Cancer，IUAC)制定的肿瘤TNM分期标准。
知识链接
国际抗癌联盟制定的肿瘤TNM分期标准
TNM分期是在病人生存状态下的一种评估，需要病理医生、外科医生和影像科室医生等的联合资料才能确定，特别是病理医生必须认真详细地检查外科手术切除的标本，才能做出正确的判定。美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)于2002年按照国际抗癌联盟制定的肿瘤TNM分期标准，编撰了《AJCC癌症分期手册》，对每个系统的恶性癌瘤都有明确说明，图11-4-9是乳腺癌TNM分期的主要指标图，图11-4-10是肺癌TNM分期模式图。
图11-4-9 乳腺癌TNM分期标准图
注：T代表肿瘤原发灶，T1～T4分别代表肿瘤大小和局部侵犯程度；N代表淋巴结，N0代表区域淋巴结未有癌累及，N1～N3分别代表被累及的淋巴结数目；M代表远处器官的转移，M0代表无远处转移，M1代表有远处器官转移。
图11-4-10 肺癌TNM分期模式图
肿瘤的分期对临床医生制订治疗方案和评估预后有重要参考价值。临床上常常使用“5年生存率”(5-year survival rate)和“10年生存率”(10-year survival rate)等指标来衡量肿瘤的恶性行为和治疗反应，这些指标与肿瘤的分级和分期有密切关系。一般说来，分级和分期越高，生存率越低。
