骨关节炎
第十三章 骨关节炎
1.什么是骨关节炎？可分为哪些类型？
骨关节炎(osteoarthritis，OA)曾称骨关节病、退行性关节病、骨质增生、肥大性关节炎，是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、关节僵硬(即晨僵)、关节肿大(Heberden结节、Bouchard结节)、关节无力、活动受限。典型的临床表现包括疼痛及僵硬，严重的可导致关节变形及功能障碍。按有无明确病因，可分为原发性(特发性)和继发性；按关节分布可分为局限性和全身性；按是否伴有症状可分为症状性和无症状性(放射学)。
2.原发性和继发性骨关节炎的区别是什么？
原发性骨关节炎多发于中老年人，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性骨关节炎可发生于青壮年，由明确存在的疾病导致关节软骨退行性改变，继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。
3.骨关节炎的流行病学特点如何？
骨关节炎的发病率随年龄的增高而增加，目前中国骨关节炎患者达1亿多，患病率为8.1%，40岁以下约为5%，60～75岁高于50%，75岁以上高达80%。其患病及关节受累情况和性别、民族以及地理因素也有一定关系。世界卫生组织统计，女性多于男性，55岁以下男女受累关节分布大致相同，而高龄男性髋关节多于女性，而手关节则女性多见。高加索人髋关节受累多见，而亚洲人膝关节多见。在我国，60岁以上人群中80%有OA的X线改变，20%的人有症状。
4.骨关节炎可能的致病因素有哪些？
导致骨关节炎的原因主要包括自身易感因素和机械因素。
(1) 一般易感因素：包括年龄、肥胖、遗传、性激素、骨密度等因素。在所有的危险因素中，年龄是相关性最强的因素。随着年龄的增加，软骨细胞保护和修复的能力下降。我国一项关于骨关节炎的研究表明：全国40岁以上人群原发性骨关节炎的患病率为46.3%，男性患病率为41.6%，女性患病率为50.4%；60岁人群比40岁人群的患病率高出一倍。其次肥胖是造成关节退行性变的主要因素，无论在男性还是女性，均可导致负重关节的生物力学改变。另外骨关节炎的发病和雌激素水平呈负相关，绝经后妇女雌激素替代治疗后，骨关节炎发病率比预期低。
(2) 机械因素：包括长期反复使用某些关节、过度运动、创伤、关节形态异常等。关节软骨能够显著地对抗剪切力的损害，但对反复的碰撞负荷较为脆弱。如使用气钻凿岩机工人的肩和肘关节、芭蕾舞者的踝关节、拳击手的掌指关节以及篮球选手的膝关节。另外关节对线不良或创伤造成的关节形态异常，有可能妨碍软骨的营养状况，或引起负荷分配改变，进而导致软骨的生化成分改变，造成骨关节炎。
5.骨关节炎有哪些发病机制？
本病的发病是外界多种因素对易感个体作用的结果，生物机械、生物化学、炎症基因突变及免疫学因素都参与了骨关节炎的发病过程。主要有：①软骨基质合成和分解代谢失调：早期合成代谢改变主要表现为软骨细胞增生和基质生成增多，之后分解代谢占优势，以基质合成减少、基质蛋白水解增多以及软骨细胞发生凋亡为特征。②生物力学的改变：机械压力损伤软骨细胞，导致降解酶类释放，以及机械压力会破坏胶原网状结构(反作用于细胞本身)，最终引起基质破坏。骨关节炎细胞外基质破坏会导致软骨压缩刚度和弹性降低，导致更大的机械应力作用于软骨细胞，使细胞变性或死亡。③关节内局灶性炎症：炎症介质包括促炎症细胞因子IL1-β(白细胞介素-1β)和TNF-α(肿瘤坏死因子-α)、前列腺素、NO(一氧化氮)、蛋白酶等由骨关节炎患者软骨细胞产生，在软骨破坏中有着主要作用。这些炎性介质通过诱导降解蛋白酶，减少蛋白多糖胶原的合成和增加聚合素的释放，推动软骨降解。
6.骨关节炎的基本病理改变有哪些？
软骨变性为本病特征性病理改变，也是骨关节炎最基本的病理改变。除了软骨，还可累及滑膜、韧带、关节囊、软骨下骨板和关节周围肌肉，表现为软骨下骨的增厚和硬化、关节边缘骨赘形成、关节附近骨囊肿，可出现继发性滑膜炎，主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。
7.骨关节炎患者临床表现有哪些特点？
一般起病隐匿，进展缓慢。主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。本病好发于膝、髋、手(远端指间关节、第一腕掌关节)、足(第一跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。
(1) 关节疼痛、酸胀不适及压痛：是本病最常见的症状和体征，负重关节及双手最易受累。多发生于活动后，休息、按摩可缓解。关节活动可因疼痛而受限，致使持物、行走和下蹲困难等功能障碍。
(2) 关节肿胀：因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起。严重者可见关节畸形、半脱位等。
(3) 晨僵和黏着感：患者可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感或黏着感，称为晨僵或黏着感，活动后可缓解，提示滑膜炎的存在。与类风湿关节炎不同，本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟，一般不超过30min。
(4) 关节摩擦音(感)：多见于膝关节。
(5) 关节活动受限：随着病情进展，可出现关节屈曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重，还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“绞锁”现象。
8.骨关节炎累及膝关节有哪些临床表现？
膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音。少数患者关节周围肌肉萎缩，多为失用性。
9.骨关节炎累及足有哪些临床表现？
足骨关节炎以第一跖趾关节、跗骨关节受累多见，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现双足外翻等畸形。足底可出现骨刺，导致行走困难。
10.骨关节炎累及髋有哪些临床表现？
髋关节多见于年长者，男性髋关节受累多于女性，单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。体格检查可见不同程度的活动受限和跛行。
11.手骨关节炎有何临床特点？
多见于中、老年女性，以远端指间关节受累最为常见，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。特征性表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，位于远端指间关节者称赫伯登(Heberden)结节，位于近端指间关节者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。具遗传倾向，常母女均罹患。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。
12.骨关节炎累及脊柱时有哪些临床表现？
脊柱的骨关节炎以颈腰段多见，表现为局部疼痛、僵硬，久坐。久站后加重，疼痛可向臀部或者下肢放射。其包括骨突关节骨关节炎和椎间盘退行性变，骨突关节骨关节炎和椎间盘退行性变是两个不同的病理过程。骨突关节骨关节炎和其他关节骨关节炎相同，椎间盘退行性变多伴有椎体唇样骨赘，两者密切相关，伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。
(1) 颈椎骨关节炎：最多见于第5颈椎。颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节引起。脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，颈椎受累压迫椎基底动脉可引起脑供血不足的症状，致眩晕、耳鸣甚至复视、构音和吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失，甚至突然跌倒，但不伴意识障碍。(https://www.daowen.com)
(2) 腰椎骨关节炎：多见于第3、第4腰椎。骨突关节受累可引起髋关节局部疼痛而不向下放射，应注意鉴别。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。
13.骨关节炎有哪些特殊类型？
骨关节炎的特殊类型主要包括全身性骨关节炎、侵蚀性炎症性骨关节炎、弥漫性特发性骨肥厚和快速进展性骨关节炎。
14.全身性骨关节炎有何特点？常累及哪些关节？
全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。根据临床和流行病学特点将其分为两类：①结节型：以远端指间关节受累为主，中年以上女性多见，有明显家族聚集现象。②非结节型：以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有红细胞沉降率增快及C反应蛋白增高等。本病还与HLA-A1、B8等遗传基因相关。
15.什么是侵蚀性骨关节炎？有哪些临床特点？
本病起病和全身性骨关节炎相似，常见于绝经后女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节，有明显的炎症表现。放射学检查可见明显骨侵蚀。本病有家族性及反复急性发作的特点。受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。本病可持续多年，但最终大多没有症状。早期轻型病例只有少数软骨下骨囊性变，与全身性骨关节炎难以鉴别。
16.弥漫性特发性骨肥厚的临床特点有哪些？
好发于中老年男性，肥胖者较多。病变累及整个脊柱，特别是胸椎，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生。但椎小关节和椎间盘保持完整。脊柱外肌腱、韧带附着点(如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位)也可发生。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，脊柱可有中度活动受限，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个以上椎体，可伴广泛骨质增生，无椎间关节及骶髂关节累及，与HLA-B27不相关，可与强直性脊柱炎鉴别。
17.什么是快速进展性骨关节炎？
6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断为快速进展性骨关节炎，其发病机制不清。多见于髋关节，其他关节也可发生，疼痛剧烈，关节间隙于短期内明显变窄，故名。
18.如何诊断骨关节炎？
根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查，排除其他炎性关节疾病而诊断。
目前采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。
手骨关节炎分类标准：①近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵；②10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个；③掌指关节肿胀≤2个；④远端指间关节骨性膨大＞2个；⑤10个指间关节中，畸形关节≥1个。满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条可诊断手骨关节炎。注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。
膝骨关节炎分类标准如下。
临床标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵时间≤30min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条或①+④+⑤条者可诊断膝骨关节炎。
临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵时间≤30min；⑥有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条，或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝骨关节炎。
髋骨关节炎分类标准如下。
临床标准：①近1个月大多数时间有髋痛；②内旋＜150°；③红细胞沉降率＜45mm/h；④屈曲＜115°；⑤内旋＜150°；⑥晨僵时间＜60min；⑦年龄＞50岁；⑧内旋时疼痛。满足①+②+③条或①+②+④条或①+⑤+⑥+⑦+⑧条者可诊断髋骨关节炎。
临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有髋痛；②红细胞沉降率≤20mm/h；③X线片示骨赘形成；④X线片髋关节间隙狭窄。满足①+②+③条或①+②+④条或①+③+④条者可诊断髋骨关节炎。
19.骨关节炎应与哪些疾病鉴别？
外周关节骨关节炎应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、假性痛风等鉴别；髋骨关节炎应与髋关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别。中轴关节骨关节炎应与脊柱关节病鉴别。
20.骨关节炎治疗的目的是什么？
骨关节炎目前虽然不能治愈，但通过早期诊断和积极治疗，目的在于缓解疼痛，阻止和延缓疾病的进展，保护关节功能，改善生活质量。
21.如何治疗骨关节炎？
骨关节炎的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括患者教育和自我调理，如注意养成卫生的生活方式和饮食习惯，适当的医疗锻炼、减肥、理疗、针灸，以及多吃新鲜水果、蔬菜、摄入适量维生素D等。治疗方案应个体化，治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。
22.骨关节炎控制症状的药物有哪些？
按给药途径分为口服、注射和局部外用药。这类药物能较快地抗炎、止痛，但对骨关节炎的基本病变并不产生影响。常用口服药有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物等。局部外用药物辣椒碱通过消耗局部感觉神经末梢的P物质，而发挥止痛作用。关节腔内可注射透明质酸(玻璃酸)、长效糖皮质激素。透明质酸可减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨，对轻中度的骨关节炎具有良好的疗效。糖皮质激素不用于骨关节炎的全身治疗，关节腔注射可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一关节每年不超过5次，2次之间的间隔至少在1周以上，否则可能导致软骨损伤。
23.骨关节炎改善病情的药物有哪些？
此类药物既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用。一般起效较慢，需治疗数周才见效。常用药物包括氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素、多西环素、双膦酸盐、维生素A、维生素C、维生素E、维生素D等。
24.骨关节炎的预后如何？
大多数患者预后良好，该病有一定的致残率，少数患者可出现严重关节畸形和功能障碍。
(赵星)