骨质疏松症
1.什么是骨质疏松症？它可以分为哪两类？
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。当疏松性骨骼承受外力时可能发生骨折，骨质疏松症是诱发骨折的重要风险因素。目前没有精确测定整体骨强度的检测仪器。通常用骨密度(BMD)指标来代替，它大约反映70%的骨强度。世界卫生组织(WHO)确定使用低于年轻白人女性平均骨量的2.5SD(标准差)作为骨质疏松症的诊断标准。但是这一诊断标准是否适用于男性、儿童及其他种族人群还有待研究。
骨质疏松症可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松症是指没有潜在疾病及药物使用基础的骨质疏松症，可发生在不同性别和任何年龄段，但多发生在绝经后妇女，亦见于老年人群和男性。原发性骨质疏松症分为两型：Ⅰ型原发性骨质疏松症即绝经后骨质疏松症，发生于绝经后女性；Ⅱ型原发性骨质疏松症及老年性骨质疏松症，见于老年人。与原发性骨质疏松症不同，继发性骨质疏松症是继发于某种药物治疗及其他情况或疾病的骨质疏松症，如糖皮质激素性骨质疏松症以及因性腺功能不足和腹腔疾病等导致的骨质疏松症。
2.骨质疏松症发病危险因素是什么？
(1) 性别：女性较男性更容易发生骨质疏松。更年期后，男性的骨密度下降速度一般慢于女性，因为后者除增龄外，还有雌激素缺乏的影响。
(2) 种族：不同种族人群患骨质疏松症的风险不同。白种人更容易发生骨质疏松。绝经后的白种女性很易因骨质疏松而发生股骨骨折。
(3) 年龄：随着年龄增加，发生骨质疏松的风险增加。
(4) 雌激素缺乏：雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是绝经后骨质疏松症的主要病变；而雄激素缺乏在老年性骨质疏松症的发病中起了重要作用。
(5) 体重较轻者和低体重指数者。
(6) 吸烟者。
(7) 饮用酒精和咖啡因。
(8) 有骨质疏松症家族史者。
(9) 有骨折史者。
(10) 月经初潮推迟者。
(11) 绝经提前者。
(12) 低内源性雌激素水平。
3.调节钙磷代谢的激素有哪些？
调节钙磷代谢的激素，主要有3种：甲状旁腺激素、维生素D和降钙素。
(1) 甲状旁腺激素(PTH)：由甲状旁腺分泌的一种蛋白质，对钙磷代谢起重要作用。PTH对骨的吸收、再建具有双重调节作用。生理剂量有益于骨再建，病理剂量促进骨吸收，血钙升高，骨矿物质含量下降。
(2) 维生素D：主要作用是帮助肠道吸收钙和磷。维生素D的来源有两个：一是通过进食，从食物中吸收维生素D；二是由体内的胆固醇转变而来。人体在日光照射时，皮肤中的胆固醇会转化成维生素D，这是体内维生素D的主要来源。
(3) 降钙素(CT)：是由甲状腺组织中的甲状腺腺泡旁细胞(也叫C细胞)分泌的，与甲状旁腺激素和维生素D一起协调钙和磷的代谢。
以上三种激素对钙磷代谢的影响见表14-1。
表14-1甲状旁腺激素、维生素D、降钙素对钙磷代谢的影响
其他激素还包括：①性激素：雌激素可增加降钙素的合成，降低肾排钙量，绝经后雌激素水平下降，导致骨吸收增加。雄激素可促进蛋白合成，对骨基质的合成具有促进作用。②糖皮质激素：糖皮质激素增多，使成骨细胞减少，蛋白异化亢进，胶原形成抑制，骨基质氧化，肠钙吸收下降，尿钙增加。③甲状腺激素：T3、T4与骨代谢密切相关，生理剂量促进骨的胶原蛋白合成。当罹患甲状腺功能亢进症时，血钙增加，尿钙增加，骨量丢失；甲状腺功能减退症时也可发生骨质疏松(详见本章问答7)。
4.什么因素影响人一生中骨骼健康的建立与维持？
幼年期，骨体积与强度是同时增长的，但骨量的积累直到30岁(即线性增长终止后)才完成。骨量的早期累积也许是终生骨骼健康的最重要的决定因素。遗传因素对骨量峰值起到重要的并且可能是决定性的影响，但生理的、环境的以及各种生活方式的因素也起着重要的作用。这些因素包括适当的营养和体重，青春期性激素水平以及体育活动。
(1) 营养：均衡的饮食、足够的热能以及适当营养都是包括骨组织在内所有组织发育的基础。补充钙和维生素D也是必需的。钙是维持骨量峰值以及预防和治疗骨质疏松的一个重要而且特殊的营养元素。维生素D有利于钙的有效吸收，具有维持骨骼健康的重要性。其他营养素亦同骨骼健康有关，如高蛋白饮食、咖啡因、磷和钠都会影响钙的平衡，但它们对正常钙摄取的人群影响并不明显。
(2) 体育锻炼：青少年的体育锻炼非常有助于提高骨量峰值，抗阻性和高冲击性的运动的效果最好。老年人在足够的钙和维生素D摄入前提下进行锻炼可能会在一定程度上减缓骨密度的下降。
(3) 性激素：青春期性激素水平高有助于显著提高骨密度和骨量峰值。性激素终生影响骨骼的健康。对于青少年尤其是青年女性，维持雌激素的正常分泌是保持骨量所必需的。初潮的年龄、经期的规律，以及绝经的年龄对达到骨量峰值和维持骨密度都有影响。青春期和成年男性的睾酮分泌对达到和维持骨量峰值也同样重要。雌激素在男性骨骼生长和成熟中同样起作用。青春期的延迟是男性低骨量峰值的一个风险因素。成年男性性腺功能减退所导致的功能紊乱最终会导致骨质疏松症。老年妇女的骨密度下降的主要原因是绝经后雌激素分泌减少。
(4) 生长激素等：生长激素和类胰岛素生长因子在进入成长期的过程中起着形成和维持骨量的重要作用。生长激素的缺乏与骨密度的下降密切相关。
5.原发性骨质疏松症可分为几类？
原发性骨质疏松症可分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)三种。
(1) 绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)：又称高转换型骨质疏松症，与妇女绝经有关，是妇女更年期综合征在骨组织方面的表现，好发于50～65岁的妇女。妇女更年期由于卵巢功能的衰退，骨骼缺乏雌激素的保护，而不能拮抗甲状旁腺激素的骨吸收作用，致使骨矿物质迅速流失。雌激素一方面抑制破骨细胞的溶骨作用，以减少骨的吸收；另一方面又能刺激成骨细胞活性，以促进骨的形成与修复。绝经后肠钙吸收减少，尿钙排泄增加，骨吸收速度明显高于骨形成速度。
绝经后骨质疏松症的骨量流失的主要部位在骨松质。骨松质骨质吸收迅速，出现骨代谢转换率高于正常，故绝经后骨质疏松症又称高转换型骨质疏松症。骨折多发生于椎体与桡骨远端。
(2) 老年性骨质疏松症(Ⅱ型)：好发于70岁以上的老年人，其特征是皮质骨与松质骨按比例流失，主要的病理变化是老年人维生素D活性代谢产物水平低于正常，继发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，肠钙吸收明显减少，骨钙丢失加速，但丢失率较Ⅰ型缓慢，故又称低转换型骨质疏松症，骨折多发生于椎体与髋部诸骨。
(3) 特发性骨质疏松症：主要见于8～14岁青少年，无明确的病因，与遗传关系密切。此外，妇女在妊娠期和哺乳期钙常摄取不足，骨钙可流失8%～10%，因而易发生骨质疏松，有人也将此类骨质疏松列入特发性骨质疏松症。
6.如何鉴别原发性Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症？
原发性Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症的鉴别见表14-2。
表14-2原发性Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症的鉴别
原发性Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症在发病机制上的鉴别见图14-1。
7.继发性骨质疏松症的原因有哪些？
继发性骨质疏松症是指由某些疾病或药物病理性损害骨代谢所诱发的骨质疏松症，如内分泌代谢性疾病、结缔组织疾病、肾疾病、消化道疾病和影响骨代谢的药物等引起的骨质疏松症，可由一种致病因素或多种致病因素引起。继发性骨质疏松症的常见病因如下。
(1) 内分泌代谢疾病：甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)、甲状腺功能亢进症(简称甲亢)、甲状腺功能减退症(简称甲低)、库欣综合征、肾上腺皮质功能减退、性腺功能减退、非正常绝经、垂体功能减退、肢端肥大症、糖尿病、慢性肾病所致的肾性骨营养不良、慢性肝病等。
图14-1原发Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症在发病机制上的鉴别
1) 甲状旁腺功能亢进性骨质疏松症：当患者患有甲状旁腺功能亢进症时，体内甲状旁腺激素大量分泌，作用于骨骼使破骨细胞的活性增强，骨吸收加快，释放钙、磷入血。伴随破骨细胞的活性加强，成骨细胞活性也相应增加，但这时骨吸收明显大于骨形成，最后导致骨质疏松症。
2) 甲状腺功能亢进性骨质疏松症：较常见，有近半数甲亢患者发生骨矿代谢紊乱和骨质疏松症，由于T3和高代谢症候群导致骨吸收超过骨形成，引起骨量丢失。
3) 甲状腺功能减退性骨质疏松症：是指甲低患者由于甲状腺激素水平低下所并发的骨质疏松症。甲低时，骨的更新率减慢，骨矿化减慢，骨质稀少。其机制尚不完全清楚。
4) 糖尿病性骨质疏松症：患糖尿病时，由于胰岛素缺乏导致维生素D合成减少，生长因子、慢性炎症的影响，以及低体重、继发轻度高皮质类固醇、继发性性功能低下、钙磷代谢异常和其他一些糖尿病慢性病变的作用，使成骨细胞活性减低，骨基质的形成矿化不良，同时破骨细胞的活性相对增高，骨吸收过程大于骨形成过程，造成以低骨转换率为特征的骨质疏松症，这种代谢性骨病称为糖尿病性骨质疏松症。
5) 慢性肾病所致的肾性骨营养不良：肾是生成1，25-(OH)2D3的主要器官，尤其肾小管病变时，1α羟化酶活性降低，1，25-(OH)2D3合成减少，钙吸收下降，引起PTH增加，骨量丢失上升。
(2) 骨髓疾病：多发性骨髓瘤、白血病、转移瘤、淋巴瘤、贫血等。
(3) 结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等。
(4) 营养因素：由于各种胃肠疾病和营养性疾病所致的维生素C缺乏、维生素D缺乏、胃肠吸收功能障碍致钙、蛋白质、微量元素缺乏等。
(5) 药物因素：糖皮质激素、肝素、抗惊厥药、抗癌药、抗癫痫药、甲状腺激素、免疫抑制剂、性腺功能抑制剂等。
(6) 失用性因素：长期卧床、神经肌肉系统疾病所致的瘫痪、骨折后制动、航天失重等。
8.糖皮质激素导致骨质疏松症的机制是什么？
糖皮质激素被广泛应用于多种疾病，骨质疏松为其严重的副作用之一，即使给予生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量丢失，通常于用药6～12个月骨量下降最明显。骨小梁受累较骨皮质更为显著，糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。(https://www.daowen.com)
糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括：①影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢，持续的甲状旁腺激素(PTH)水平增高可促进骨吸收。②对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素的水平，并抑制肾上腺雄激素的合成，促黄体生成素(LH)水平降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。③抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其Ⅰ型胶原和非胶原蛋白质的合成，促进成骨细胞和骨细胞的凋亡。④其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。
9.骨质疏松症的临床表现有哪些？
(1) 疼痛：是最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。骨痛表现为弥漫性、无固定部位，常在劳累或活动后加重，但无明确的压痛区或压痛点；原因在于骨小梁破坏和消失，骨皮质变薄甚至破坏引起的骨痛以及腰背肌超常负荷处于紧张状态而产生的肌肉疲劳、痉挛，并引发与肌肉相关的筋膜、腱膜或神经痛。
(2) 脊柱变形：常见身长缩短、驼背，多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多由松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背屈加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛缩显著。每人颈、胸、腰共有24节椎体，正常人每一椎体高度为2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每一椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3～6cm。
(3) 骨折：骨质疏松症患者即使遭受较轻微的外力作用，如滑倒，也易发生骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。一般骨量丢失20％以上时即易发生骨折。在老年前期以桡骨远端骨折多见，老年期后以腰椎和股骨上端骨折多见。脊椎压缩性骨折有20％～50％的患者无明显症状。骨折后长期卧床，加重了骨质丢失。
(4) 呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊柱后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
10.骨质疏松症导致的骨骼改变有哪些？
(1) 骨量减少：是最基本的病变，骨量减少仅导致单位骨体积内的骨组织含量的减少，即骨矿密度降低，留下的骨组织的化学组成并没有改变。
(2) 骨的微结构异常：骨量逐渐减少，先使骨变薄、变轻，骨小梁变细，骨量的继续减少使一些骨小梁之间的连接消失，甚至骨小梁也消失。这种情况在人的中轴骨表现较为清楚，即当骨小梁消失时，脊柱椎体内部孔隙变大，原来有规则的海绵样网状结构变成不规则的孔状结构，这就破坏了骨的微结构。
(3) 骨脆性增加：上述两种改变导致皮质骨变薄，松质骨、骨小梁变细，断裂，数量减少，孔隙变大。这样的骨支撑人体及抵抗外力的功能减弱，脆性增加，变得容易骨折。当骨密度严重降低时，连咳嗽、开窗、弯腰端水这样的小动作也可能导致骨折。
11.骨质疏松症的诊断标准是什么？评估骨质疏松症和骨折的方法有哪些？
诊断骨质疏松症的常用方法是对骨密度(即骨矿含量)的测量。骨密度测量值与股骨和脊柱的负重能力和骨折风险因素之间有密切的相关性。世界卫生组织(WHO)已将骨密度的测量方法作为诊断骨质疏松症的标准。以年轻和健康的白人妇女的骨密度值为基础，高于或低于基准峰值的标准差(SD)定义为T分数级。而Z分数级是以年龄和性别相匹配所得出的骨密度值为基准，高于或低于基准值的标准差便被定义为Z分数级。根据WHO的定义，当T分数级少于－2.5SD时，就定义为骨质疏松症。虽然T分数级最初是基于对股部的双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)所得到的骨密度值，但是它已被用于作为其他骨骼位置的诊断阈值。
中国人骨质疏松症建议诊断标准为：DEXA测量峰值骨量＞M－1SD为正常；M－1SD～M－2SD为骨量减少；低于M－2SD为骨质疏松症；低于M－2SD并伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症；低于M－3SD时即使无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症。该标准广泛应用于临床。以汉族妇女DEXA测量峰值骨量(M±SD)为正常参考值，不同民族、地区和性别可参照执行该标准。
骨质疏松症的诊断和治疗不仅仅依靠对T分数级的评估，同时也依靠对风险因素的评估。将风险因素与骨密度值结合起来评估，会有助于提高预测骨折风险因素的能力。
除骨量外，骨的超微结构、骨的宏观几何形态和骨强度也受骨重建率的影响。通过测量血液和尿液中骨改建时所释放的标记物可对骨重建进行评估。这些标记物包括骨形成的骨源性碱性磷酸酶和骨钙素；骨吸收的尿中吡啶酚和脱氧吡啶酚、血清及尿中的Ⅰ型胶原纤维氨基或羟基末端肽水平。在未能检测到骨密度值发生改变之前，可借助于这些标记物在短期内(几天至几个月)反映骨重建的变化。然而，标记物的水平并不能预测骨量或者骨折风险因素，它仅和骨量改变有着微弱的相关性。因此，它们在临床个案评估中的应用有局限性。
12.诊断骨质疏松症的生化检查有哪些？
测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点，因此，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的，并可指导及时修正治疗方案。
(1) 骨形成指标：
1) 碱性磷酸酶(ALP)：单纯测ALP意义不大，不敏感。测同工酶骨源性ALP较敏感，是反映骨代谢的指标，在破骨或成骨占优势时均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形性骨炎、先天性佝偻病、甲旁亢、骨转移癌及氟骨症等也可显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨ALP升高，血清ALP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成缓慢，ALP变化不显著。
2) 骨钙素(OC)：是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1，25-(OH)2D3调节。通过OC的测定可以了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲旁亢、畸形性骨炎等，血清OC上升。老年性骨质疏松症可有轻度升高。绝经后骨质疏松症OC升高明显，雌激素治疗2～8周后OC下降50%以上。
3) 血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽(PICP)：是成骨细胞合成胶原时的中间产物，也是反映成骨细胞活动状态的敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。
(2) 骨吸收指标：
1) 尿羟脯氨酸(HOP)：是反映骨更新的指标，受饮食影响较大，收集24h尿之前，应进素食2～3日。HOP显著升高的有甲亢、甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌等。甲低、侏儒症HOP显著降低。老年性骨质疏松症HOP变化不显著，绝经后骨质疏松症HOP升高。
2) 尿羟赖氨酸糖苷(HOLG)：是反映骨吸收的指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可能升高。
3) 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。
4) 尿吡啶啉或Ⅰ型胶原交联N末端肽(NTX)：是反映骨吸收和骨转移的指标，较HOP更为特异和灵敏，方法简便、快速。甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌及绝经后骨质疏松症时NTX显著升高，老年性骨质疏松症时增高不显著。
(3) 血、尿骨矿成分的检测：
1) 血清总钙：正常值2.1～2.75mmol/L(8.5～11mg/dL)。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，佝偻病、软骨病及甲状旁腺功能低下者血钙下降。老年性骨质疏松症患者血钙一般在正常范围。
2) 血清无机磷：钙、磷代谢在骨矿代谢中占重要位置，生长激素分泌增加的疾病(如巨人症、肢端肥大症)血磷水平上升，甲状旁腺功能低下、维生素D中毒、肾功能不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后骨质疏松症妇女血磷水平上升，可能与雌激素水平下降，生长激素水平上升有关。老年性骨质疏松症血磷一般正常。
3) 血清镁：镁是体内重要矿物质，人体50%的镁存在于骨组织，低镁可影响维生素D活性。肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少。甲状旁腺功能亢进、慢性肾疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降。
尿钙、磷、镁是研究骨代谢的重要参数，通常测定包括24h尿钙、磷、镁，空腹24h尿钙、磷、镁及每克肌酐排出的尿钙、磷比值。该项检查受饮食、季节、日照、药物、疾病等因素影响较大，需严格限定条件再进行测定。老年性骨质疏松症尿钙、磷在正常范围，尿镁略低于正常范围。
13.骨质疏松症的X线表现如何？
骨质疏松症早期骨量减少时X线片显示正常，至骨量减少30%以上时才有较明确的改变，因此对骨质疏松症的早期诊断帮助不大，但对于发现有无骨折与骨肿瘤和关节病变相鉴别，有较大价值。X线片常在临床症状出现以后数周或数月方显示骨质疏松。弥漫性骨质疏松表现为全身骨骼的X线透光度普遍而均匀地增加，通常胸腰椎和四肢骨摄片即可诊断。特征性的变化有骨皮质变薄，骨小梁减少、变细，骨密度减低，尤以胸腰部椎体及骨盆较明显。严重时骨皮质出现纵行带状或分层状透亮区，骨小梁大片缺损，椎体内部结构不清，易发生压缩性骨折，椎体前缘塌陷呈楔形或呈双凹状。
14.评估骨质疏松症的方法有哪些？各有何特点？
(1) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)是美国FDA(美国食品药品监督管理局)通过的唯一可以称为骨密度仪并允许用于测量骨密度和监控骨密度变化的仪器，被视为金标准，是测量骨密度最可取的方法，因其被大量的国际化的临床实验所证实，所以被广泛接受为诊断骨质疏松症和预测骨折风险的基本设备。临床药理治疗实验通常使用DEXA，并以其作为研究结果的参照标准。双能X线吸收骨密度仪可以准确地测量骨密度，其精度可达1%～2%，足以监控骨密度随年龄或在治疗过程中的变化。它具有低价格、低放射性及可重复性的优点，并比定量计算机断层扫描适用范围广。
(2) 美国FDA规定，单光子吸收仪(SPA)不能测量骨密度或骨矿含量，不能称其为骨密度仪。其原因是在测量和计算中，假设人体前臂的脂肪和肌肉的数量以及二者的比例都是常数，这一假设对不同的个体误差很大，不能区别皮质骨与小梁骨的形成。因它价格不贵，放射危险小，只能作为一个筛查工具。
(3) 超声波仪所输出的参数仍然只是声速和吸收率，而不是骨矿含量、骨密度或骨结构指标。因此，美国FDA称这类仪器为超声波仪，而没有称其为骨密度仪。它没有表现出与实际骨密度的相关性，但最近的研究指出其与骨质疏松症患者的骨折具有正相关性。超声波方法可提供骨强度测量参数。目前所报道的研究结果显示，跟骨定量超声波(QUS)同样可预测股骨及所有非脊柱骨折，其性能同股骨DEXA方法的相类似。
(4) 定量计算机断层扫描(QCT)与能测量单位面积的骨密度的DEXA相比，QCT可测量单位体积的骨密度。通过灰度分析，QCT可以分析在骨骼横截面上任意一个区域的骨密度，还可进行多片扫描及三维重建。尽管QCT的分析结果优于其他仪器，但由于放射剂量大、费用高、数据处理烦琐而未广泛应用于临床。最新数据表明，QCT与SPA、DEXA的敏感性和特异性相当。
15.原发性骨质疏松症的治疗方法有哪些？各有何副作用？治疗中如何选择？
预防或减少进一步骨丢失、升高骨量和降低骨折的危险是临床治疗原发性骨质疏松症的主要目的。现常用的治疗药物见表14-3。
表14-3原发性骨质疏松症常用的治疗药物
(1) 钙剂和维生素D：钙的补充(每日1200～1500mg)可降低老年妇女和低钙饮食人群骨折的发生率，同样补充生理剂量的维生素D(400～800 IU)亦可明显降低骨折的发生率，钙和维生素D结合治疗可进一步降低骨折的发生率。另外，钙尚可与雌激素、双膦酸盐和降钙素等联合治疗，以增加疗效。用药期间，应定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。老年人或有肝肾功能不全时，需使用活性维生素D3，包括α-骨化醇和1，25-(OH)2D3(骨化三醇)。前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝肾功能的影响。应在医师指导下使用，并监测血钙和尿钙水平。
(2) 雌激素替代治疗(HRT)：HRT通过降低骨小梁的骨丢失，明显降低骨折的总发生率，是绝经后骨质疏松症的一线治疗方法，用药5～10年可使绝经后骨质疏松性骨折的发生率明显降低。一般认为HRT在绝经后5年内开始效果比较明显，越早越好，不受年龄和合用孕激素的影响，HRT中断之后药效便消失，是否骨丢失加速仍存争议。HRT的同时补充钙和维生素D可能提高疗效。但须注意其副作用：乳腺癌和子宫内膜癌危险性可能增加(有人认为配合孕激素周期性用药，子宫内膜癌的发生率不但不增加，可能还会降低)、偏头痛、深静脉血栓和肺栓塞的危险性增加等。有乳房癌、子宫内膜癌家族史和近期血栓栓塞性疾病史者，合并严重肝疾病、红斑狼疮和血卟啉症者当禁用；有心绞痛、未控制的血压和充血性心功能不全者慎用。多建议雌、孕激素连续治疗，常用药物有诺更宁、利维爱和倍美盈、倍美安，对已行子宫切除术的患者可单用雌激素，如倍美力和诺更宁等治疗。
(3) 双膦酸盐：双膦酸盐的确切作用机制不清，其总的作用是针对破骨细胞或其前体，使骨吸收速度降低，是禁忌或拒绝使用HRT的绝经期患者选择的一线药物。双膦酸盐治疗可升高BMD和降低骨折率。间断低剂量应用，可与补钙联合治疗。目前临床应用的该类药物有羟乙膦酸钠、氨基双膦酸盐和氯甲双膦酸盐等。该类药物的使用与食管炎发生有关，餐前服药，饮水一杯，保持直立位至少30min，有助于减少食管炎的发生和增加药物的吸收。与钙剂联合应用时，不应同时服用。以下患者慎用或禁用：①症状性胃肠道疾病，如食管狭窄、贲门失弛缓症和反流性食管炎；②服药后不能保持直立位至少30min；③低血钙；④肾功能不全等。
(4) 降钙素(CT)：破骨细胞有CT受体，故CT可快速抑制破骨细胞活性，并可减少其寿命和数量，从而明显降低骨吸收和骨丢失，对禁忌或不愿使用HRT或双膦酸盐的患者可考虑应用CT，对骨折危险性很高的妇女，如BMD很低伴有骨折史和其他危险因素者可以使用。临床实验结果表明鲑鱼CT和人CT皮下或肌内注射(最大剂量可达每日100 IU)可升高BMD和降低骨折发生率。CT可致恶心、呕吐、腹泻和潮热等，一些患者长期应用可致CT抵抗(可能由于体内产生CT抗体)。鼻内给予鲑鱼CT易为患者接受，且无明显副作用。CT另一潜在的优点是其良好的镇痛作用，可明显缓解骨折患者急性期的疼痛，确切的机制不明。
(5) 氟制剂：氟制剂主要通过促进成骨细胞的分化与增殖而增加新骨的形成。临床研究报告，氟制剂可升高BMD，但多数认为其对降低骨折的发生率无明显作用。正在对低剂量缓释氟化钠进行临床试验，并取得一些较好的效果。
(6) 选择性雌激素受体调节剂：雷诺昔芬具有雌激素受体激动或拮抗双重活性，为选择性雌激素受体调节剂。其对骨骼具有组织特异性雌激素样作用，可降低骨吸收速度，升高BMD，降低骨折的发生率，同时可降低低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白(HDL)，不刺激乳房和子宫内膜生长(故无子宫和乳房癌发生率增高的危险，甚至可能对乳腺癌提供保护作用)，但其对绝经期综合征的症状和泌尿生殖系统的萎缩无治疗作用，因此，不是治疗早期绝经症状的理想药物。
(7) 其他：甲状旁腺激素(PTH)或刺激内源性PTH分泌或类似其作用的药物可能有效，其他正在研究的药物尚有生长激素、前列腺素E2、降钙素基因相关肽类药物、孕激素协同剂等。
16.对于几种特殊的继发性骨质疏松症，在治疗上有何建议？
(1) 性激素缺乏性骨质疏松症：积极治疗原发病。对年轻的女性患者需补充适量的雌激素或雌、孕激素，男性患者应补充雄激素。必要时并用其他类抗骨质疏松药物。
(2) 糖皮质激素性骨质疏松症：生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失，于用药6～12个月骨量下降最明显。某些疾病需长期应用糖皮质激素，如病情允许，应采用最低有效剂量。酌情补充钙剂、维生素D制剂和双膦酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止发生糖皮质激素性骨质疏松症。对于骨痛明显的患者，可以加用降钙素类药物。
(3) 制动性(失用性)骨质疏松症：一般性治疗和药物治疗同原发性骨质疏松症，但要特别注意制动部位的功能锻炼和康复治疗。
(4) 长期肠外营养支持导致的骨质疏松症：一般性治疗和药物治疗同原发性骨质疏松症。由于本症易合并佝偻病(或骨软化症)，除使用无铝营养支持液外，要积极补充维生素D制剂。
(5) 糖尿病性骨质疏松症：主要是严格控制高血糖，同时应用抗骨质疏松药物治疗。
(6) 器官移植后骨质疏松症：同原发性骨质疏松症。
(7) 血液透析性骨质疏松症：防治方法同原发性骨质疏松症，同时避免使用含铝透析液和低磷透析液。
(赵星)