起搏心电图分析的三大基本概念

无论植入何种起搏器、电极导线及工作原理如何，确保起搏系统能安全有效的工作是达到治疗目的必要条件。因此，在随访中，需理解和密切关注起搏系统的几个重要参数。并能较好地通过体表心电图的各种表现，间接地推断起搏器的工作状况。

1.起搏阈值　与起搏夺获有关，是指起搏器在心脏的不应期外，能以最低的能量输出夺获心肌除极的重要参数，通常用电压（V）或脉宽（ms）表示。起搏器输出能量的大小不但直接影响着起搏是否夺获心肌，又直接影响着电池（起搏器）的使用寿命。确保起搏安全夺获心肌是起搏器治疗的首要工作。输出能量太小，显然不利于起搏夺获心肌，而且影响起搏阈值变化的因素又多，如导线电极所接触心肌的结构和功能状态、电极与心肌组织的距离、电解质紊乱、抗心律失常药物等均影响着起搏阈值的动态变化。显然，起搏器能量输出如何有效地满足动态的起搏阈值变化是临床所关注的问题。除了可通过程控设置不同的输出能量外，在起搏器现代化的特殊功能中，能动态检测起搏阈值，并能自动调整输出能量。尽管具体的起搏阈值和起搏器输出能量在体表心电图上无法得知，但可通过体表心电图的表现，判断起搏是否夺获心肌。

2.感知的灵敏度　与起搏器感知有关，是反映起搏器感知自主心肌除极波（QRS波或P波）及外界信号的能力，能被感知信号的最低幅度即为感知灵敏度，通常以mV为单位。起搏器的感知灵敏度是一个非常重要的参数，确保起搏器能最大限度地保证所有自身心电信号都能有效地反馈至起搏器，并据此调节起搏器的工作状态。感知不良会导致竞争性心房或心室起搏，而感知过度则会抑制起搏器脉冲的发放（最常见的现象为肌电干扰导致误感知并抑制起搏器脉冲的发放），并可能导致不必要的模式转换、房室不同步等。对起搏依赖患者，过度感知可能导致起搏器不发放脉冲而产生心脏停搏。感知灵敏度数值的设置与感知敏感性的高低成反比。需要注意的是，电极所感知的心腔内电图与体表心电图有明显的不同。心腔内电图更多的是反映电极附近的局部电活动，体表心电图则是整个心脏电活动在各导联轴上投影的结果。因此，起搏器通过感知电路处理后，起搏器感知点可能已不一定对应体表心电图上P波或QRS波的起始部。由此，在自身除极波上可见起搏脉冲发放的融合现象，其并不代表电极感知功能的不良或故障。尽管具体的感知灵敏度，体表心电图上无法得知，但可通过体表心电图得知其感知的状态。(https://www.daowen.com)

在起搏系统中，系统的阻抗也是确保起搏系统安全的又一个重要参数。反映起搏系统环路中，电极导线性能、电极导线近端与起搏器连接，以及电极导线远端与心肌连接是否良好。阻抗明显增加反映起搏器发出的脉冲不能到达电极所接触的心肌（断路）；阻抗明显降低（短路）的原因是电极导线绝缘层破裂后，电流会通过破裂的绝缘层与导体经过的组织及心脏形成并联电路。通常，植入手术测试的系统的阻抗在500～1 000 Ω（高阻电极导线除外）。起搏系统阻抗产生重要的变化，体表心电图上无法得知，主要反映在起搏或感知不良的变化上。

3.起搏器的时间间期　与起搏器的工作模式及特殊功能有关，是由其内部脉冲发生器控时发放，形成起搏下限间期、逸搏间期，上限起搏间期及两者间的相互影响和制约的计时参数；起搏器又通过感知及起搏脉冲发放后触发各种感知不应期，形成各种不同的不应期和警觉期。并可在特定的场景下，感知后触发起搏的特殊功能。各种不应期的参数，在体表心电图上不可测，但可通过起搏夺获及后续的心电图表现，加以推测。