双心室同步起搏的心电图案例分析
案例1 CRT起搏呈DDD工作模式，左心室起搏优先（图15-1）。
图15-1 案例1心电图
心电图特征 A图为动态心电图记录，B图为12导联同步心电图记录。A图中，R1～R2起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms，Ap-Ap间期1 000 ms。R4～R9起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期140ms，P-P间期900 ms。Ap后紧随心房除极波，Vp后紧随心室除极波，V5模拟（第1通道）呈QSr型、V1模拟（第2通道）呈Rs型。R3、R6、R8可见心室双“起搏冲钉”（见放大图）。B图中，起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期160 ms，P-P间期780 ms。Vp后紧随心室除极波，QRS波宽度140 ms，Ⅰ导联呈QS型、V1导联呈Rs型；电轴在无人区。
分析和讨论 起搏时呈DOO、VAT工作状态且夺获心房和心室除极，提示DDD起搏模式，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms，SAV间期140 ms。起搏功能正常，B图（12导联同步心电图）中，Vp夺获的QRS波，Ⅰ导联呈QS型、V1导联呈Rs型且电轴在无人区，提示心室起搏为双心室同步起搏VpBiv，且VpBiv先除极左心室，后除极右心室，呈融合。A图中，R3、R6、R8的Vp可见心室双脉冲，且左侧导联V5拟呈qrs型、右侧V1模拟导联呈Rs型，提示心室起搏与B图一致呈VpBiv，且先激动左心室（VpL）。DDD起搏模式的工作状态，依据P-P与Ap-Ap及P-R与AV间期而变。R1～R3因P-P间期＞起搏下限，起搏呈DOO工作状态；R4～R9的P-P间期＜起搏下限，起搏呈VAT工作状态。CRT起搏不应工作在AAI或AVI工作状态，心室自身下传，意味着心室失同步（通常呈左束支传导阻滞），CRT植入治疗失去意义。因此，房室的起搏的工作状态与DDD起搏参数设置，而双心室同步起搏（VpBiv）夺获的QRS形态与VpL、VpR起搏电极植入部位及与VV间期设置有关。初始的波形常提示起搏领先心室的除极，且领先越大融合波中起搏领先心室的除极比例越大。VpL先夺获除极，Ⅰ导联可呈Qr/qR/QS型（或R/S≤1常提示左心室夺获）；VI导联初始向量为正向，R/S≥1常提示左心室夺获。VpR先夺获除极，V1导联的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅰ导联R/S＞1。VpBiv夺获的QRS波群的间期比单纯VpL、VpR夺获心室的QRS波间期更窄。QRS波群的间期的变化作为电学再同步化指标，但非CRT治疗后疗效评价的唯一标准。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏时呈DOO、VAT工作状态，起搏夺获良好，心房感知功能良好。
案例2 CRT起搏呈VAT工作状态，间歇性左心室起搏夺获滞后（图15-2）。
图15-2 案例2心电图
心电图特征 A图为植入起搏器前，B图为起搏器后动态心电图。窦性心律，A图心电图呈完全性左束支传导阻滞，QRS波宽度160 ms。B图起搏呈单脉冲，SAV间期120 ms，Vp后紧随心室除极波。R1～R6的Vp夺获的QRS波宽度120 ms，V5模拟呈R型、V1模拟Rs。R7～R13的Vp夺获的QRS波宽度110 ms，V5模拟呈qRs型、V1模拟呈rS型。
分析和讨论 起搏呈VAT工作状态且夺获心室，提示DDD起搏且夺获心室，SAV间期120 ms。R7～R13心室起搏夺获的QRS形态，V1模拟呈Rs，V5模拟呈qRs型，QRS宽度110 ms比植入前的QRS宽度窄，心室起搏为VpBiv且先VpL、VpR。R1～R6的VpBiv夺获心室的V5模拟QRS波呈R型，VpBiv夺获心室的初始向量发生变化。推测VpL存在滞后夺获再与VpR的夺获呈心室融合，夺获心室的R波宽度120 ms明显小于完全性左束支传导阻滞的160 ms。在同次心电记录中，CRT VpL优先于VpR起搏的设置不会变化（除非程控）。因此，R1～R6与R7～R13的VpBiv夺获心室的QRS不同，可能与VpL夺获左心室时机有关。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏呈VAT工作状态，心室起搏夺获，心房感知功能良好，间歇性左心室起搏夺获滞后。
案例3 CRT起搏呈VAT工作模式，间歇性左心室起搏夺获滞后QRS波呈文氏现象（图15-3）。
图15-3 案例3心电图
心电图特征 窦性心律，自身QRS波呈完全性左束支传导阻滞（图略），起搏呈单脉冲，P-Vp间期120 ms，Vp后紧随心室除极波，MV1导联的QRS波形态R型，幅度有不同变化。其中，R1～R2的P-P间期700 ms，MV5导联（第一通道）呈QR型、宽度110 ms；R3～R10的P-P间期760 ms，MV5导联呈Rs型；R8、R9、R10的R波幅度明显增高且增宽至120 ms。
分析和讨论 起搏呈VAT工作状态且夺获心室，提示DDD起搏且夺获心室，SAV间期120 ms。R1～R2心室起搏夺获的QRS形态，V1模拟呈Rs，V5模拟呈qRs型，QRS宽度110 ms比植入前的QRS宽度窄，心室起搏为VpBiv且先VpL、VpR。R3～R10的VpBiv夺获心室的V5模拟QRS波呈R型，R波的幅度逐渐递增（其中R8、R9幅度显著），VpBiv夺获心室的初始向量发生变化。推测VpL存在滞后夺获再与VpR的夺获呈心室融合，夺获心室的R波宽度120 ms明显小于完全性左束支传导阻滞的160 ms。在同次心电记录中，CRT VpL优先于VpR起搏的设置不会变化（除非程控）。因此，推测R3～R10的VpL夺获左心室滞后程度不一，构成心室内的文氏现象。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏呈VAT工作状态，心房感知功能良好，心室起搏夺获良好，间歇性左心室起搏夺获滞后致心室内文氏现象。
案例4 CRT起搏呈VAT、ODO工作状态，VpBiv夺获心室呈正向和逆向的文氏现象及心室失同步（图15-4）。
图15-4 案例4心电图
心电图特征 连续记录。窦性心律，P-P间期平均约480 ms（125次/min）。R1～R8、R22～R23、R25～R35起搏呈单脉冲，P-Vp间期160 ms。Vp紧随心室除极波。R1～R8的Vp夺获的QRS波形态（MV5导联，第一通道）从QS型（R1～R2）变为rs型（R3）；R4～R8的R波逐渐增高、S波逐渐减少；QRS波宽度由120 ms（R1）逐渐变窄至100 ms（R4），再逐渐变宽至120 ms（R8）；R7、R8上升支见Vp。R9～R24的P-P略短（频率略快），QRS波呈完全性左束支传导阻滞（除外R22～R23），QRS波宽度140 ms。R25～R35的Vp夺获的QRS波形态，由单向的R波且宽度120 ms逐渐呈rs型，且宽度变窄至100 ms（R32）；然后的QRS波逐渐变为QS型，宽度逐渐增宽为120 ms（R35）。
分析和讨论 窦性心动过速，起搏时呈VAT工作状态且夺获心室（时呈假性融合），提示DDD起搏模式，SAV间期160 ms。Vp夺获心室的QRS波形态不同融合（MV5）；由QS型演变rs型再逐渐呈R型（R1～R8），宽度由宽变窄再由窄变宽，提示Vp为VpBiv的，且VpL先与夺获左心室呈不同程度心室融合。R22～R35的QRS波变化出现与R1～R8相反的不同程度心室融合；QRS波形态由R波由变低呈QS型，且QRS由宽变窄再变宽。R9～R21的P-P间期略短即心率增快，R波被感知后，抑制VpBiv起搏。心电图表现为完全性左束支传导阻滞。QRS波处于不断的变化，推测此时的P-P间期处于临界的上限Vp跟踪频率，加快的自身QRS波被起搏器感知，抑制心室起搏VpBiv的发放。VpBiv夺获心室的QRS波呈不同程度心室融合，时呈正向文氏的变化，时呈逆向文氏的变化。推测VpL夺获心室不同的滞后，即VpL先于VpR夺获左心室的提前量由大逐渐缩小呈不同程度的融合，QRS波变化见R1～R8的表现。或提前量由小逐渐增大呈不同程度的融合，QRS波变化见R22～R35的表现。
心电图诊断 窦性心动过速，完全性左束支阻滞，CRT起搏呈VAT、ODO工作状态，感知功能良好，起搏夺获良好，VpBiv夺获心室呈正向和逆向的文氏现象。
案例5 CRT起搏器，左心室起搏阈值检测（Medtronic）（图15-5）。
图15-5 案例5心电图
心电图特征 连续记录。R1～R2、R56～R63起搏呈VAT工作状态，P-P间期700 ms，SAV间期140 ms。Vp夺获的QRS波（MV5）窄QS型（100 ms）。R3～R6起搏呈VVI工作模式，Vp2-Vp3、Vp-Vp间期600 ms，Vp夺获心室的QRS波增宽达200 ms，MV5呈QS型、MV1呈R型。R7～R10、R11～R13起搏呈DOO工作状态；其中，R7～R10的Ap-Vp间期160 ms，R11～R13的Ap-Vp间期100 ms，Vp6-Ap7、Ap-Ap间期600 ms；R7～R10，Vp夺获的QRS波同R1～R2，R11～R13形态类似，但幅度增大。R14～R55中，其间每间隔3次双脉冲起搏，Ap-Vp间期100 ms，发放一次呈单脉冲起搏（红色标记）（R14、R18、R22、R26、R30、R34、R38、R42、R46、R50、R54）；其中，R46、R50、R54的Vp后紧随QRS波，宽达210 ms，MV5呈QS型、MV1 R型，其余Vp后均有自身的QRS波呈完全性左束支传导阻滞且Vp-R间期200 ms；其Vpn-Apn+1间期700 ms。所有的Ap均紧随心房激动波，Ap10-Ap11期间660 ms，其余Ap-Ap间期600 ms。所有的R-Vp、Vp-Vp间期600 ms。
分析和讨论 起搏呈DDD和VVI工作模式且夺获心房和心室除极，提示DDD起搏模式，R-Vp、Vp-Vp间期600 ms，PAV间期160 ms，SAV间期140 ms。Vp夺获的QRS波呈QS形（MV5）（如R1～R2）且宽度100 ms，提示心室起搏为VpBiv且VpL先于VpR夺获。连续的心电图呈规律性变化，提示起搏器处于特殊功能工作状况，为CRT左心室起搏阈值自动搜索检测功能（原理见图15-6）。R3～R6的起搏突然由VAT转呈VVI起搏状态，Vp频率增快（Vp-Vp间期600 ms）；Vp夺获的QRS波宽达200 ms呈完全性左束支传导阻滞型，提示VpBiv仅为VpR夺获，建立VpBiv的VpR起搏夺获模板。R7～R10起搏呈DOO工作状态，PAV间期等于原值。R11的Ap10-Ap11间期突然延长至660 ms，进入VpBiv的VpL的左心室阈值的自动检测进程［方法同心室起搏阈值自动搜索检测（参见第六章）］；每间隔3个支持心搏后发放一次VpL检测脉冲。若VpL夺获左心室，其后紧随的R波呈完全性右束支传导阻滞，QRS波宽达210 ms（R46、R50、R54），且VpLn-Apn+1间期等于Vp-Vp间期；若VpL失夺获左心室，心室自身下传完全性左束支传导阻滞且VpL-R间期200 ms（R14、R18、R22、R26、R30、R34、R38、R42）且VpLn-Apn+1间期延长。以3个VpL检测脉冲为一组，判断VpL夺获情况，调整输出最佳电压。R55确定起搏最佳输出电压后，结束阈值检测进程，恢复CRT起搏阈值检测前的状态，R56后起搏呈VAT与R1～R2相同。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏呈VAT工作状态，CRT的左心室起搏阈值自动搜索检测。
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图15-6 左心室起搏阈值检测原理图
案例6 CRT起搏呈VAT工作状态，室性心动过速致双心室失同步（图15-7）。
图15-7 案例6心电图
心电图特征 自身P波（箭头所示），P-P间期880 ms；R2、R3、R6、R13～R14起搏呈单脉冲，P-Vp间期140 ms；Vp（除Vp3、Vp6外）后紧随QRS波宽140 ms，MV5导联呈rSr型、MV1导联呈Rs型。R3～R12 QRS波宽大畸形呈右束支型，与P波无关。Vp3、Vp6落入R3、R6的起始部。
分析和讨论 起搏呈VAT模式且夺获心室，提示DDD起搏，SAV间期140 ms。R2、R13、R14可见心室双脉“起搏冲钉”且心室夺获的QRS波，左侧导联MV5呈rSr型，右侧导联MV1呈Rs型，提示心室起搏为VpBiv，且VpL先于VpR夺获呈心室融合。R3～R12 QRS波宽大畸形且与P波无关，为短阵室性心动过速；其R波被感知，抑制Vp的发放。Vp3、Vp6的发放是因其感知P波且在SAV 140 ms限值发放Vp，落入R3、R6的起始部，构成假性融合。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏呈VAT工作状态，心室夺获良好，心房、心室感知良好，室性心动过速致双心室失同步。
案例7 CRT起搏呈VAT工作状态，房性心动过速超过上限跟踪频率致CRT失同步（图15-8）。
图15-8 案例7心电图
：上限频率
心电图特征 窦性心律，P-P间期约560 ms。R1～R6心室自身下传QRS波呈右束支传导阻滞，P-R间期约220 ms。R9～R14心搏呈单脉冲，PVp间期160 ms。R8起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms，P6-Ap8 1 080 ms，Ap后紧随P波。P7提前的心房激动波，其后无自身下传的R波和Vp脉冲。所有的Vp后紧随QRS波宽度140 ms，V5模拟呈QS型、V1模拟呈Qr型。
分析和讨论 起搏时呈DOO、VAT工作状态且夺获心房、心室，提示DDD起搏模式，逸搏间期1 080 ms，PAV/SAV间期160 ms。R8～R14 Vp夺获的QRS波形态，左侧导联V5模拟联呈QS型，右侧导联V1模拟呈Qr型，提示心室起搏为VpBiv且VpL先VpR夺获呈心室融合，同步除极心室。R1～R6自身心搏，P-R间期220 ms＞SAV间期且未见心室起搏Vp。其原因是窦性心动过速（560 ms，115次/min）且P波感知。起搏本应呈VAT（SAV 160 ms）工作状态，跟踪发放Vp，Vp-Vp间期520 ms（115次/min），但未发Vp。推测Vp的跟踪下限频率低于115次/min，SAV需延长至跟踪下限频率限值发放。此时，R波自身下传呈完全性呈右束支传导阻滞，R-R间期（560 ms，107次/min）；提示Vp跟踪下限频率应高于107次/min。因此，植入CRT起搏器后，P-P间期过短即频率加快时，SVAT的Vp跟踪超过上限频率时，出现自身下传的R波，CRT可失去心室同步。房性期前P7落在PVARP不被感知且干扰性房室，Ap8如期发放，R8起搏呈DOO工作状态、R9～R14起搏VAT工作状态。
心电图诊断 窦性心动过速，CRT起搏时呈VAT、DOO工作状态，起搏夺获良好，感知良好，窦性心动过速致CRT失同步。Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。
案例8 CRT起搏呈VAT工作模式，房性期前收缩二联律时上限跟踪频率致SAV延长或P波脱落呈假性文氏现象（图15-9）。
图15-9 案例8心电图
心电图特征 R2、R7、R12起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。其余起搏均呈单脉冲，P-Vp间期160 ms（其中R4、R9的P-Vp间期220 ms）。P4、P6、P9、P11均提前，其中P6、P11后无自身心室下传的R波及Vp。P5-Ap7、P10-Ap12间期1 000 ms，R10-P间期约560 ms。Vp后紧随QRS波宽度140 ms，V5模拟呈QS型、V1模拟呈Qr型。Ap后紧随P波，Ap7-Ap8、P5-Ap7、P10-Ap11间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏时呈DOO、VAT工作状态，且夺获心房、心室，提示DDD起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms，PAV、SAV 160 ms。Vp夺获的QRS，左侧导联V5模拟联呈QS型、右侧导联V1拟呈Qr型，提示心室起搏为VpBiv的VpL先VpR夺获且呈心室融合。房性期前收缩P4、P9呈VAT起搏，SAV间期220 ms＞160 ms，提示受Vp的跟踪下限频率限制，SAV需延长至跟踪限值发放Vp，构成其SAV间期延长。房性期前收缩P6、P11因落入PVARP不被感知，因受其前Vp夺获心室后的干扰发生，房室传导阻滞且未见跟踪的Vp，构成2组类似不典型起搏文氏现象。
心电图诊断 窦性心律，CRT起搏时呈VAT、DOO工作状态，起搏夺获良好，心房感知功能良好，房性期前收缩二联律（时呈未下传）致起搏呈类似文氏现象。
案例9 CRT起搏呈VVI工作模式，起搏失夺获（图15-10）。
图15-10 案例9心电图
心电图特征 心房颤动。起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms；其中，Vp3后未见R波，Vpl、Vp7、Vp8后紧随QRS波宽度200 ms，V5模拟呈QR型、V1模拟呈QS型。Vp2、Vp6远离其后的R波、Vp4落入R4中。R2、R4、R5自身下传波呈完全性右束支传导阻滞，QRS宽度160 ms，R2-Vp3、R6-Vp7间期分别720 ms、880 ms，Vp2-R2、Vp6-R6间期分别为240 ms、120 ms。
分析和讨论 心房颤动，起搏呈VVI工作模式，提示单腔心室起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。自身心室激动的QRS波呈完全性右束支型，Vp夺获的QRS波的形态，左侧导联V5模拟联呈QR型，提示心室起搏为VpBiv且VpL先于VpR，且夺获心室融和，同步除极心室。Vp3后无QRS波，Vp2、Vp6与R2、R6分离（两者无关），且Vp-Vp间期为起搏下限，提示Vp3、Vp2、Vp6失夺获心室。Vp2-R2、Vp6-R6间期＜起搏下限且处于心室不应期，不被感知，未重整起搏间期呈功能性感知不良。R4因激动延迟传导至感知电极与如期发放的Vp4构成假性融合。
心电图诊断 心房颤动，CRT起搏呈VVI工作模式，感知功能良好，心室起搏时呈夺获不良。
案例10 CRT起搏呈VVT工作模式，心室感知反应（VSR）功能开启（图15-11）。
图15-11 案例10心电图
心电图特征 起搏呈VVI工作模式，Vp-Vp间期不等：660～1 000 ms。Vp后紧随QRS波，其中，R1、R2、R8的QRS波，V5模拟导联呈QR型、V1模拟导联呈QS型且宽度200 ms。其余Vp后的QRS波间期100 ms。
分析和讨论 心房颤动，起搏呈VVI工作模式且夺获心室，Vp-Vp间期不等。起搏下限间期1 000 ms，提示起搏为单心室起搏。Vpl、Vp2、Vp8夺获的QRS，左侧导联V5模拟呈QR、右侧导联V1模拟导联呈QS形，提示心室起搏为CRT的VpBiv，且VpL先于VpR夺获呈心室融合。Vp-Vp间期不等，Vp随R-R间期变化而变化，且R-R间期大于起搏下限间期，即跟随R波的频率而变（Vp3～Vp6、Vp9），提示CRT开启VSR功能。保持起搏器有R波感知后，强制发放VpBiv。通常起搏器会在感知R波后8 ms触发VpBiv，且VpL先于VpR起搏，VpL与自身完全性右束支传导阻滞融合，其QRS波间期变窄（100 ms）。心房颤动时，DDD的CRT的VpBiv起搏，尽管有自动起搏模式转换功能呈VVI起搏，但也常常不能保证双心室同步起搏。尤其当自身R-R间期短于起搏间期下限呈自身QRS波时，造成双心室失同步，降低CRT的治疗效果。如开启VSR功能，则能在感知自身QRS波时触发VpBiv。尤其在心房颤动R-R间期不同的情况下，能保持良好的左、右心室同步。开启VSR功能时，CRT起搏如同VVT起搏工作模式。
心电图诊断 心房颤动，CRT起搏呈VVT工作模式，起搏夺获、感知功能良好，VSR功能开启。