诊断与鉴别诊断
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
（一）确定有无胸腔积液
中等量胸腔积液的诊断不难，症状和体征均较明显；少量胸腔积液（＜0.3 mL）仅表现为肋膈角变钝，易于胸膜粘连混淆，可行侧卧位胸部X线片，液体可散开于肺外带。体征尚需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱，常伴有胸廓扁平或肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
（二）区别漏出液和渗出液
诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。渗出液与漏出液的鉴别见表1-5。
表1-5 渗出液与漏出液鉴别表
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有些积液难以确切地界定为渗出液或漏出液，可见于恶性胸腔积液，系由多种机制参与积液的形成。
（三）寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因是心、肝、肾疾病和低蛋白血症等，充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化的胸腔积液常多伴腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0 g/L。如不符合以上特点或伴有发热、胸疼等症状，应行诊断性穿刺。
结核性胸膜炎是渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40 g/L；ADA及γ-干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率达60%～80%，PPD皮试强阳性，老年患者可无发热，结核菌素试验也呈阴性，应予注意。
类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿、支扩等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸疼等症状，白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚至脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH值降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌及大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可因结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸疼等：慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。以45岁以上中老年人多见，有右胸部钝疼、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA＞20 μg/L，LDH＞500 U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤应做相应检查。