六、胸腔积液
胸腔积液是指任何理原因使其产生增多或吸收减少，胸腔内的液体超出正常范围的一种病理改变。胸腔积液分渗出液和漏出液两种。正常情况下，胸膜腔处于负压状态，只含有少量的浆液，起润滑的作用。正常人胸膜腔内有3 ～15 mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500 ～1000 mL的液体形成与吸收。根据胸腔积液的液体性质的不同，主要可以分为以下几类：浆液、血液（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。
1.病理
任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15 mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000 mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。
2.临床表现
结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。
3.超声检查
（1）游离性胸腔积液：正常时脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑的回声带，其间的微量液体不易被测出。当胸腔积液时，胸膜的壁层与脏层分开，两层间出现无回声区，这是胸腔积液声像图的最基本、最重要的征象（图2-19）。两层胸膜分离的范围与宽度视积液量而定。
图2-19 游离性胸腔积液
PE：胸水；LUNG：肺
少量积液因重力作用位于胸腔底部，于肺底与膈肌之间呈现长条带形无回声区，位于后侧肋膈窦的液性暗区呈三角形。其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具流动性；吸气时肺下叶膨胀，液体被挤压分散，肋膈窦液区变小或消失；呼气时又重现或增大；健侧卧位时液体流向内侧，外侧液性区变小或消失。中等量积液（液性区上界不超过第6后肋水平），胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液性区范围增大，深度加宽。由于重力作用，坐位呈上窄下宽分布。呼吸及体位变动，液性无回声区的深度和范围也随之改变，胸廓下部液性无回声区深吸气时增宽，胸廓上部变小；呼气时则相反。由坐位改为仰卧位，液体下注至背侧，肺上浮，因此腋后线胸水无回声区最大，腋中线及腋前线胸水厚度减少或消失。
大量积液（液性区上界超过第6后肋水平），肺被压部分或全部向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，膈肌下移，膈回声光带变平。心脏向健侧移位，大部分胸腔呈液性无回声区，此时呼吸和体位改变，对胸水无回声区厚度影响不大或变化甚微。萎陷的肺呈均匀弱回声，中心部可见支气管的残留气体强回声，深吸气时增多。
胸水的透声性80%是清晰的，多为漏出液或早期浆液性渗出液。约有20%透光性较差，多属浆液纤维蛋白性渗出液、血液或脓液，因此在液性无回声区中，可有长短不定的细纤维带状回声，漂浮于胸水中，左侧与纵隔邻近时，可有与心搏一致的有节律的摆动，或两端与胸膜粘连，大量纤维渗出并沉积在一起，互相构成网络状，常见于结核性及化脓性胸水中（图2-20）。肋膈角回声，在漏出液或初期渗出液，呈锐利清晰三角形；渗出液出现纤维素沉着，胸膜增厚，则逐渐模糊，呈毛玻璃样或肋膈角变钝闭塞。在胸膜上出现乳头状或结节状突起者，多见于肿瘤性或结核性胸水中。如需明确胸水性质，应在超声引导下进行胸腔穿刺，送检胸水常规、生化、结核PCR及脱落细胞检查。
(https://www.daowen.com)
图2-20 多房性胸腔积液
胸腔积液内可见大量纤维渗出、沉积，呈网格状
（2）局限性胸膜积液
1）包裹性积液（encapsulated effusion）胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形无回声区、凸向肺内，与肺野间分界清楚，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。腔壁增厚，内壁多不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条状回声，液体无流动性表现（图2-21）。
2）肺底积液（infrapulmonary pleural effusion）从肋缘（剑突）下探测容易显示，无回声区在肺底与膈之间呈条带状或扁平状，凸向膈上，边缘清楚，肺侧边缘回声增强，有包裹时变换体位无回声区大小不变。
3）叶间积液胸水位于叶间裂，为小范围的局限性积液，呈外窄内宽的片状无回声区，超声较易漏诊。
图2-21 包裹性胸腔积液
积液呈半月形，凸向肺内，与肺野分界清晰，两端呈锐角（箭头所示）
（3）化脓性胸膜炎（简称脓胸）（suppurativepleurisy）
分结核性脓胸与其他细菌引起的脓胸。肺结核干酪样病灶或空洞破溃到胸膜腔可引起结核性脓胸，其他细菌引起的脓胸为非结核性脓胸，如肺脓肿或化脓性肺炎破溃引起的脓胸。临床上急性期可有高热、胸痛、咳嗽、气短、心悸、食欲减退等症状。慢性期全身急性中毒症状不明显，多有消瘦、衰弱、患侧因胸膜肥厚粘连而使胸廓塌陷。
4.临床价值
超声对胸腔积液的诊断有重要临床价值，它可帮助定位、定量、指导穿刺引流和鉴别胸部X线密度增强阴影是胸膜增厚、肺实质性病灶，还是胸水或包裹性积液。少量胸水X线难以诊断时，超声探测肋膈角内有液性暗区即可明确诊断。