四、胸壁炎症疾病
胸部上接颈部，下连腹部。由胸椎、胸骨、肋骨构成支架，即骨性胸廓。肋与肋之间为肋间隙，其内有肋间组织（肋间肌和神经、血管、淋巴管）。胸廓外被以连接上肢的肌肉和背部固有肌，前侧第三至第六肋之间还有乳房，最外侧是皮肤。胸廓内衬以胸膜，这些结构共同构成胸壁。胸壁和胸腔器官在形态结构和功能上是一个完整的统一体。胸壁的形态改变可影响器官的正常功能，各器官的疾病也可影响胸廓的运动和形态。胸壁疾病与心肺功能关系较密切。胸壁疾病的种类可有畸形、感染、肿瘤等。
胸壁炎症包括：软组织、肋骨、肋软骨及其周围的炎症。其中非化脓性炎症以肋软骨炎为代表，化脓性炎症包括皮下脓肿、胸大肌下脓肿、穿透性脓胸、肋骨骨髓炎等，无热性脓肿以胸壁结核为代表。
（一）胸壁结核（tuberculosis of chest wall）
胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，是一种常见的胸壁疾病。本病常见于20～40岁的青、中年人，男性较多。病变好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。临床表现为冷脓肿或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现。大多数患者无明显症状，或有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力、局部有不同程度的疼痛。
1.病理
胸壁结核包括胸膜周围结核、肋骨周围结核及结核性脓肿。绝大多数继发于肺、胸膜结核，结核菌经淋巴途径侵入胸骨旁或肋间淋巴结，首先引起胸壁淋巴结结核，继而形成脓肿，侵入周围胸壁软组织，向胸壁内、外蔓延，侵蚀和破坏肋骨或胸骨。
2.临床表现
在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。
全身症状表现不明显，但可有一般性结核感染的消瘦、乏力、盗汗和低热等症状。局部体征按病变情况呈现不同的临床表现和体征。发病初期表现为无痛性冷脓肿，按压时有波动感，但脓肿表面无发红、发热和压痛，脓肿与表面皮肤不相连。穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。当脓肿日益增大时，脓肿表面皮肤变薄，张力增大。如化脓性细菌侵入脓肿导致继发性化脓性感染，此时脓肿表面皮肤出现发红、发热、肿胀和压痛，甚至可伴有全身急性炎症反应，伴有发热，最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。或经切开引流排脓。脓液呈乳白色豆渣样。形成窦道后可经久不愈或时愈时发。脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀，使骨质破坏呈不规则缺损。X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X线片上显出。
3.超声检查
胸壁结核的声像图表现：早期病灶较小，限于肋间软组织内，呈椭圆形，内部呈不均匀低回声，干酪坏死后出现无回声区，逐渐增大沿肋间呈梭形，并可见点状钙化，但肋骨无异常。脓肿较大时，可穿破肋间肌，在皮下及胸膜外形成脓肿，包绕肋骨，或内外呈哑铃形，肋骨结构仍保持完整。脓肿晚期侵袭肋骨或胸骨时，可见骨皮质不规则变薄、回声中断或消失。死骨形成时在脓腔中可见不规则片状、斑点状强回声后伴声影。脓肿向胸壁深层及胸内侵袭时，可在胸膜外形成无回声区，凸向肺野，边缘不光整，并可见低回声不规则窦道形成，壁层胸膜回声增强模糊不清，晚期胸膜发生钙化。(https://www.daowen.com)
（二）肋软骨炎
肋软骨炎是指胸肋软骨与肋骨交界处非炎症性的肿胀疼痛。其原因一般认为与劳损或外伤有关，好发于上臂长期持重的劳动者。临床表现：好发于20～30女性，男与女之比为1∶9。发病有急有缓，急性者可骤然发病，感胸部刺痛，跳痛或酸痛；隐袭者则发病缓慢，在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状，肿胀、钝痛，有时放射至肩背部、腋部、颈胸部，有时胸闷憋气。一般有西医治疗和中医治疗，中医治疗一般都是舒肋消肿膏。中医认为肋软骨炎以气滞血瘀、瘀血化热为主，治疗则以行气活血止痛、清热凉血和营为主。
肋软骨炎是疼痛门诊或胸外科门诊常见疾病，分为非特异性肋软骨炎（Tietze 综合征）和感染性肋软骨炎。Tieze综合征一般认为是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，定义为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。德国学者Tieze于1921年首先发现并报道该病。多数病例为青壮年，女性居多，老年人亦有发病。
1.病理
肋软骨炎是一种常见的疾病，分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中最常见的是非特异性肋软骨炎，可占到门诊量的95%以上，是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于25～35岁成年人，女性居多，老年人亦有发病。感染性肋软骨炎又称化脓性肋软骨炎，是一种较少见的外科感染。
2.临床表现
肋软骨炎好发于20～30女性，男女之比为1∶9。病变部位多在胸前第2～5肋软骨处，以第2、3肋软骨最常见，也可侵犯胸骨柄，锁骨内侧和前下诸肋软骨。受累肋软骨处自感胸部钝痛或锐痛，有压痛和肿大隆起，深吸气，咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧、有时向肩部或背部放散。甚至不能举臂，但局部皮肤无改变；疼痛轻重程度不等，往往迁延不愈，影响患者的工作和学习。疼痛消失后，肿大的肋软骨甚至可持续数月或数年之久。有时劳累后，疼痛还会发作，发病有急有缓，急性者可骤然发病，感胸部刺痛，跳痛或酸痛；隐袭者则发病缓慢，在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状，肿胀、钝痛，有时放射至肩背部、腋部、颈胸部，有时胸闷憋气，休息或侧卧时疼痛缓解，深呼吸、咳嗽、平卧、挺胸与疲劳后则疼痛加重。
妇女患肋软骨炎多数以乳痛就诊，因肋软骨炎的疼痛常放射到乳房。因此，肋软骨炎易与乳房疼痛相混淆。但鉴别并不困难，若系乳房本身疾患，常可在乳房摸到肿块或条索状物，或乳房局部皮肤发红等。肋软骨炎常因咳嗽、深呼吸、举臂侧身等使疼痛加剧，而乳房疼痛则不受这些因素的影响。
3.超声检查
肋软骨炎的声像图显示，肋软骨交界处增大，局部回声减低，透声性较健侧增强，周边部回声减弱，但无液性暗区出现，可伴有软骨膜增厚。