九、肺肿瘤
在肺肿瘤的影像学诊断中，超声是一种有价值的补充方法，超声对肺肿瘤的诊断有助于判断病变性质、对肿瘤进行分期、引导穿刺活检、评估外科手术及监控治疗效果。
（一）肺癌（bronchogenic carcinoma）
肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮。指的是肺部组织内细胞生长失去控制的疾病。这种细胞生长可能会造成转移，就是侵入相邻的组织和渗透到肺部以外。
1.病理
根据肺癌细胞的分化程度、形态特征，将肺癌分为鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、未分化小细胞癌、未分化大细胞癌、腺癌、混合型肺癌等，其中鳞癌最常见，约占50%，其次为腺癌、小细胞未分化癌，小细胞未分化癌是恶性程度最高的肺癌。根据肿瘤发生部位将肺癌分为中央型、周围型和弥漫型三类，中央型是指癌肿发生在段支气管以上的支气管，即发生在段支气管和支气管的肺癌；周围型是指发生于段支气管以下的支气管的肺癌；弥漫型指癌肿发生于细支气管或肺泡，多弥漫地分布于两肺。
2.临床表现
肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。
3.超声检查
肺癌的声像图所见：
（1）肺癌肿块呈结节状或不规则类圆形图案块，内部呈实质性弱回声或等回声多见，轮廓清晰（图2-23）。腺癌多呈弱回声或等回声，较均匀；鳞癌多较大，强弱不均；小细胞癌多呈均匀弱回声或无回声。较大肿瘤或合并出血坏死者，则内部回声不均匀，并可见内壁不光滑的无回声区。与支气管相通的空洞，有时在无回声区中，可见不规则点状强回声。
（2）肿瘤对胸膜、胸壁侵犯程度，是临床分期、判断手术适应证、决定治疗方式、判定预后的依据。在声像图上，仅脏层胸膜受累，肺胸膜线状回声中断、增厚或消失，呼吸时肿瘤尚可随肺移动。肿瘤累及壁胸膜有粘连或侵犯胸壁时，肿瘤与胸壁分界不清，呼吸时肿瘤与胸壁同步运动或无活动（表2-5）。
图2-23 周围型肺腺癌
肿瘤呈均匀低回声，类圆形，与肺胸膜相连，但胸膜光滑、连续（箭头所示）LWER：肝；T：肿瘤；LUNC：肺
表2-5 肺癌胸壁侵犯分期及超声征象
（3）中心型肺癌超声检查：一般较困难，当肿瘤引起叶、段支气管阻塞时，以实变肺为超声窗，常可显示肿瘤。声像图上肿瘤呈结节状、团块状或形态不规则状，内部呈实质性弱回声，分布均匀或不均匀，边界多较清晰，位于实变肺近肺门的一端。左侧中心型肺癌，肿瘤团块有时在左室长轴及胸旁四腔观上，于左房后上方出现实质性肿块，内部均匀或不均匀，左房受压，后壁向腔内隆起成弧形。肿瘤阻塞的外周肺实变内可显示扩张增宽的支气管液相，肿瘤压迫肺门部可见肺内动脉支扩张，彩色多普勒可显示高速血流。合并中-大量胸水时，中心型肺癌位于肺门部的肿块更易被显示。
（4）膈肌附近：肺底部肺癌于肋缘（剑突）下探测，在膈肌的条带状回声上方，可见边界清楚的弱回声实质肿块，内部均匀或不均匀，形态不定。胸膜未被波及时，膈肌回声带光滑、平整；肿瘤侵及胸膜及膈肌时，出现局限性增厚膈回声带中断缺损，深呼吸肿瘤随膈一起活动。可有局限性肺底积液无回声区。
（5）彩色多普勒超声检测：肺癌病灶内部及周边可检出低速、低阻有搏动性血流、连续性低速血流或出现动静脉瘘血流信号，部分血流可伸向肿瘤内。
（6）超声造影检查：由于肺脏双重血供的起源不同，超声造影剂的到达时间也有差别。正常人右心在注射造影剂后1～5秒开始显影（提示肺动脉期），而左心在8～11秒开始显影（提示支气管动脉期），因此病灶内造影剂的增强时间小于6秒常提示肺动脉供血，相反大于6秒提示支气管动脉供血。病灶的增强程度以脾脏增强程度为参照，高于其增强程度定义为明显增强，反之为轻微增强。
由于肺癌的血供主要来源于支气管动脉，偶有肺动脉参与供血，因此肺癌在“肺动脉期”呈无或轻微增强，而在“支气管动脉期”呈轻微或明显增强，该特征性表现是超声造影诊断肺癌的重要依据。造影动态增强后主要表现为肺癌内部及边缘的新生血管走行扭曲、紊乱，呈典型“螺旋状”。这些新生血管的生成与肿瘤增强程度密切相关，研究表明腺癌增强程度高于鳞癌。
（7）食管内镜：超声用于判定肺癌淋巴结转移和中心性肺癌对邻近大血管的浸润程度。声像图上，可见血管受压变形，肿瘤浸润和包绕血管，血管搏动和呼吸时，血管与肿瘤间的滑动消失。肺门周围及纵隔淋巴结肿大。
4.临床价值
超声对早期肺癌、弥漫性及中心性肺癌难以显示。此外，胸骨和肩胛骨等的掩盖区、纵隔胸膜、脊柱旁深部等区域也是超声检查的盲区。唯有对邻近胸壁的周围型肺癌，肿瘤与脏层胸膜间肺组织较薄≤1.0 cm，或发生阻塞性肺实变，以及合并胸水者，超声才能显示出肿瘤病灶。CDFI对判定肿瘤的良恶性、观察肺癌化疗及放疗疗效有重要意义。目前临床上仍需依靠穿刺活检明确病理性质，超声引导下肺占位病变的活检操作简便，能避开支气管、血管，成为更安全有效的方法，临床有较高的实用价值。
（二）肺错构瘤（hamartoma）
肺错构瘤是正常肺组织结构在胚胎发育过程，错乱组合过度生长形成的瘤样畸形，是常见的肺部良性肿瘤，生长缓慢极少恶变。
1.病理
肺错构瘤多发生在胸膜下肺表浅部位，呈球形、椭圆形，有完整的包膜，质硬，易与周围肺组织分开。肺错构瘤的直径0.5～12 cm，多数小于3 cm。肿瘤剖面呈灰白色，质硬，有黏液和囊腔。主要成分有软骨、腺体、平滑肌、脂肪及纤维组织等。肿瘤可发生钙化，多位于中心，分布较均匀，此种钙化结构常像爆米花样或核桃肉样。
2.临床表现
发病年龄为30～60岁，男稍多于女。肺错构瘤生长缓慢且多位于肺的外周，一般无症状，多在健康检查胸部X线透视时发现。有症状者常表现为咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、发热等症状。主支气管、肺叶支气管，尤其是隆嵴部位的错构瘤，出现症状较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀，被误诊为哮喘。位于肺叶或主支气管内的肿瘤造成管腔狭窄、部分梗阻，引起继发感染，患者多因急性或慢性肺化脓症就诊。
3.超声检查
肺错构瘤的声像图显示，肿瘤呈均匀或不均匀性低回声，中心部可有条束状高回声，肿瘤的边界清晰光滑、整齐，有时边缘可见钙化，呈圆形或椭圆形，后部回声减弱，很少侵犯胸壁（图2-24）。纤维型错构瘤，可有囊性变，出现不规则无回声区。应与炎性假瘤、结核瘤、肿瘤等鉴别。(https://www.daowen.com)
图2-24 肺错构瘤
肿瘤呈圆形，内部回声均匀，边缘可见钙化（箭头所示）
（三）先天性肺囊肿（pulmonary cyst）
先天性肺囊性病是较少见的先天性肺发育异常。其病理分类和命名比较混乱，意见不一，以往统称先天性肺囊肿，现在比较一致地称为先天性肺囊性病，包括支气管源性囊肿（肺囊肿）、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿（肺大疱）、囊性腺瘤样畸形和先天性囊肿性支气管扩张等。
1.病理
先天性肺囊肿，一般为先天性支气管潴留性囊肿，可分为单房或多房性，囊液澄清或为血性，囊壁菲薄，表面光整，内层有纤毛上皮或柱状上皮细胞被覆，外层有腺体、平滑肌、软骨和纤维组织。一般囊肿不与支气管相通。
2.临床表现
小的支气管囊肿在临床上不呈现症状，仅在胸部X线检查或尸检时才被发现。一旦囊性病变与小支气管沟通，引起继发感染或产生张力性气囊肿、液囊肿、液气囊肿或张力性气胸等压迫肺组织、心脏、纵隔和气管移位时，就可出现症状。
（1）婴幼儿期：张力性支气管源性囊肿、肺大叶气肿和肺大疱较多见。临床上常呈现胸内张力性高压症状，表现为呼吸急促、发绀或出现呼吸窘迫等症状。体检见气管移向对侧，患侧叩诊鼓音，呼吸音降低或消失。胸部X线片显示患侧肺囊性病变引致肺不张，纵隔、气管移位，并可呈现纵隔疝和同侧肺不张，病情危急，不及时诊断和治疗，可因呼吸衰竭死亡。
（2）儿童期：较多见的为支气管源性囊肿。临床表现为反复肺部感染。患者常因发热、咳嗽、胸痛就诊。症状类似支气管肺炎。
（3）成人期：多见于后天继发性肺大疱和支气管源性囊肿。临床表现均因继发感染出现症状，如发热、咳嗽、脓痰、咯血、胸闷、哮喘样发作、劳累性气促和反复出现气胸等症状。需与肺脓肿、脓胸、支气管扩张、肺结核空洞和肺部肿瘤等鉴别。
3.超声检查
较大的邻近胸壁的囊肿，声像图上，囊肿呈圆形，边界清楚，内部为无回声区，囊壁光整回声较高，后壁回声增强。与支气管相通的含气囊肿，上部可见强烈气体回声，下部为液体无回声区。合并感染时，与肺脓肿相似，囊肿壁增厚，内部回声不均匀。
（四）肺包虫囊肿病
肺包虫囊肿病（肺棘球蚴病）是全身性寄生虫病，是由细粒棘球绦虫（犬绦虫）幼虫（棘球蚴）在肺内寄生所致的囊肿性疾病，人畜共患，主要流行于畜牧业发达的地区，几乎遍及世界各地，特别是澳大利亚、新西兰、南美洲等，我国主要分布在甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区。分2种类型：一种是由细粒棘球蚴引起的单发性包虫囊肿病；另一种是由多房性或泡状棘球蚴所致的泡状棘球蚴病。细粒棘球绦虫最为常见，可发生于人体任何脏器和组织中，其引发包虫囊肿病。
肺包虫囊肿病潜伏期很长，常于感染后5 年左右发病，有的长达20年，甚至30 年以上。患者多在儿童期感染，至成年后才产生症状，是一种病程极其缓慢的寄生虫病。肺棘球蚴囊肿的发病年龄约80%在40 岁以下，男女之比约为2∶1。早期患者一般无明显症状，多于常规体检时发现。多数患者感染后至囊肿逐渐长大引起压迫或并发炎症时，可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。部分患者有全身中毒和过敏症状，包括发热、乏力、食欲缺乏、荨麻疹、哮喘等。患者多数无明显阳性体征。较大囊肿可引起胸廓畸形，多见于少年儿童。
1.病理
本病见于我国西北，系感染犬棘绦虫蚴所引起，好发于右肺下叶，易破入支气管合并感染。
2.临床表现
患者一般无症状，继发感染时则有发热、咳嗽、胸痛等症状。
3.超声检查
肺包虫囊肿多为圆形、卵圆形，边界清晰，囊壁厚而规则，典型时见环形强回声钙化，囊肿随呼吸稍有变形。常为多房性，并可见“囊中囊”，也称“母子囊”。囊内多为无回声液性暗区，内可见强回声漂浮物系脱落的囊壁组织，与支气管相通时，囊内可见气体反射。破入胸腔则可见部分囊壁残缺，胸腔内大量胸水伴点片状强回声。
（五）支气管腺瘤
支气管腺瘤（bronchial adenoma）为起源于支气管黏液腺体、腺管上皮或黏膜下的Kulchitsky细胞的一组良性肿瘤，但有恶变倾向。常发生于30～50岁，平均45岁。男女发病率相仿。手术切除是目前治愈各型支气管腺瘤唯一的方法。
1.病理
支气管腺瘤为良性肿瘤，有恶变倾向。病理分类癌型和唾液腺型，前者多见。好发于大支气管，右侧多于左侧，多数患者可以在支气管镜下探及。约3/4属于中央型支气管腺瘤，1/4属于周围型支气管腺瘤。
2.临床表现
支气管腺瘤的确诊年龄较支气管癌早。症状随肿瘤生长部位和支气管腔有否阻塞，局部浸润和远处转移而异。
3.超声检查
周围型支气管腺瘤位于胸膜下时超声可显示，呈圆形，可有浅分叶，内部回声多为均质等回声，多无钙化，后壁回声清楚，多无衰减。恶变时，包膜不完整，内部回声不均质。中央型支气管腺瘤只在伴有肺实变时才可被超声探及，腺瘤向支气管内呈息肉样生长，超声可观察其形态及大小。