十、肺炎症性病变
（一）肺脓肿（lung abscess）
肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。根据发病原因有经气管感染、血源性感染和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类，如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。
1.病理
肺脓肿是肺的化脓性炎症，发生坏死、液化形成的，浓汁形成后积聚于脓腔内，张力增高，最后破溃到支气管或胸膜腔内，前者咳出大量浓痰，空气进入脓腔，形成脓气腔；后者产生脓气胸。邻近肺边缘的脓肿，常发生局限性胸膜炎，引起胸膜粘连和渗出。
2.临床表现
（1）症状
1）急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃食欲缺乏。7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500 mL，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣，脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。
2）慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。
3）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。
（2）体征：与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征。病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿啰音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低。可有杵状指（趾）。胸廓也有塌陷畸形，活动差。
3.超声检查
肺脓肿的声像图显示，早期脓肿病灶呈类圆形，边界不清，内部呈不均匀弱回声，并可见含气小支气管强回声。坏死液化，脓肿形成后，病灶中心部可见不规则无回声区，脓腔周围回声增高，有纤维包膜形成时，边界回声较清楚。脓肿与支气管相通时，脓肿上方可见气体为强回声反射，下方可见浓汁及坏死物质为弱回声的分层现象。合并胸膜腔积液或脓胸时，则可见胸膜增厚及包裹性或游离性液性暗区。超声引导下抽吸获取样本进行病原学检查具有重要意义。
（二）肺结核（pulmonarytuberculosis）
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。
1.病理
肺结核是常见的肺部疾病，结核病灶以慢性增生、渗出和肉芽肿型病变为特征，继之发生干酪样变、液化及空洞形成。并可继发胸膜炎和其他器官结核。
2.临床表现
有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
3.超声检查(https://www.daowen.com)
（1）结核瘤声像图上，多显示为不均匀实质性团块，呈圆形或椭圆形，轮廓较清晰，边缘光整，周边部回声较强，中心部分干酪样呈弱回声。空洞液化部分为无回声区，并有较厚的弱回声壁。有钙化的结核瘤，可见点状强回声。
（2）干酪性肺炎声像图上，病灶区显示为较均匀弱回声，病灶内可见含支气管的管状或点状强回声（图2-25）。
图2-25 干酪性肺结核
病灶显示为较均匀的弱回声，内有点状强回声（箭头所示）
（3）慢性纤维空洞型肺结核病灶区呈不规则回声，强弱不等，空洞内显示为强烈气体回声。病灶边界不清，常可见胸膜增厚。心脏向病灶侧移位，双侧肺受损，常有右心系统内径增大、肝瘀血、肝静脉增宽等改变。
4.临床价值
肺结核的诊断，主要依赖X线、CT检查。超声检查对某些类型结核也只是起辅助诊断作用，如大片的干酪性肺炎、慢性纤维空洞型结核、接近胸壁的结核瘤、合并胸腔积液的浸润型结核和结核性胸膜炎等。
（三）肺炎（pneumonia）
1.病理
引起肺炎的原因很多，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。
2.临床表现
本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。
3.超声检查
声像图上大叶性或肺段性肺炎显示肺实变，内部回声增强（似肝脏回声），边界清晰，其内可见含支气管的管状强回声（支气管气相）（图2-26），后方有时出现彗星尾征和含液支气管所形成的管状无回声（支气管液相），以及由肺实质内残留空气所引起的散射点状强回声等三项改变，胸膜回声光滑连续或轻度凹陷，部分可有少量胸水。彩色多普勒超声检查可于支气管旁显示肺动、静脉血流图和频谱。
图2-26 大叶性肺炎
肺实变，内部回声增强，似肝脏回声，其内可见含气的支气管的管状强回声（箭头所示），并伴有少量胸腔积液；PE：胸水