诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断要点
根据患者有受凉病史，有发热、咳嗽、咳痰及肺实变的临床表现，痰培养、血常规、胸部X线片的检查，做出诊断一般不难。
（1）细菌性肺炎
1）肺炎链球菌肺炎：好发于冬季和初春，青壮年男性多见。常因受寒、醉酒、疲劳、精神刺激、病毒感染、全身麻醉而诱发，多有数日上呼吸道感染史或痈疖等皮肤感染史。
起病急，寒战，高热，数小时内体温可达39℃以上，下午或傍晚达高峰，或呈稽留热，约持续1周。伴颜面潮红，头痛，全身肌肉酸痛，疲乏，口干和食欲缺乏，唇周有疱疹。年老体弱者可无发热或发热不高。咳嗽轻重不等，开始为干咳，继而咳少量白色泡沫痰，痰渐黏稠，或黄绿色，或痰带血丝，或全口血痰，血液往往和痰液混合，呈铁锈色。消散期为淡色稀薄痰，且量稍多。病情加重，见呼吸困难，呼吸浅快，发绀。如炎症波及胸膜表现为患侧胸部刺痛，咳嗽或深吸气时加剧，患侧卧位则减轻。若炎症波及膈面胸膜，疼痛可放射至同侧下胸部、腹部或肩胛部，类似急腹症。其他可见胃纳锐减、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状。严重者在短期内出现周围循环衰竭、血压下降、急性呼吸窘迫综合征及感染中毒表现，称为休克型肺炎或中毒性肺炎。
患者呈急性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，严重者可见气急、发绀。早期肺部体征无明显异常，仅有呼吸幅度减小、轻度叩浊、呼吸音减低，病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。伴有胸腔积液时，叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减弱，语颤亦减弱。重症患者可伴肠胀气，上腹部压痛。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点，巩膜黄染，累及脑膜时可出现颈抵抗。心率增快，有时心律不齐。
2）葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能已经受损的患者，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良等。
院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，进行性呼吸困难，发绀。常伴有明显的全身毒血症症状，病情较肺炎链球菌肺炎更严重。病情危重者早期即可出现循环衰竭。院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰。经血行播散引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症状为主，常可没有呼吸系统症状。可形成单个或多发性肺脓肿，有时穿破胸膜，并发气胸或脓胸。重者还伴发化脓性心包炎、脑膜炎等，也可经血行感染发生神经系统、骨髓、关节、皮肤及肝、肾等处脓肿。
3）克雷白杆菌肺炎：多继发于年老体弱或慢性肺部疾病，上叶病变多见。起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似肺炎球菌肺炎，如寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等，但症状较重，痰液无臭，黏稠，痰量中等，以血液和痰液混合成砖红色为特征性改变，但临床少见。也有患者咳铁锈色痰或痰带血丝，或伴明显咯血，有些有恶心、呕吐等消化道症状，少数早期即发生虚脱。慢性患者少见，表现为咳嗽、咯痰、衰竭，病情反复，病程久。病变累及胸膜和心包常引起渗出性或脓性积液，并能引起败血症，严重者可有全身衰竭、休克，病死率高。急性病容，发热，多数患者体温波动于39℃以上，常有呼吸困难甚至发绀。肺部可有典型的肺实变体征，有时仅有叩诊浊音、呼吸音减低和湿哼音。
4）军团菌肺炎：好发于秋季，常伴有全身性疾病，慢性疾病、身体衰弱、恶性肿瘤和接受免疫抑制治疗者患此病的危险性很高。感染多来自被污染的供水系统、空调、雾化器和淋浴喷头等，可与其他致病微生物混合感染，造成“难治性肺炎”。发病初期患者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有发病12～48小时后出现高热，体温可达39℃以上，或不规则稽留热型，寒战，咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰，部分患者有胸痛，呼吸困难。早期约半数患者以腹痛、腹泻、呕吐、水样便等消化道症状为主，神经、精神症状不常见，病情发展可致呼吸衰竭、休克，或急性肾功能衰竭，早期多系统受累是本病的特点。急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对徐缓。发病2～3天后，大部分患者肺内出现干湿啰音，少数出现肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。
（2）病毒性肺炎：多发于冬春季节，可散发或暴发流行。好发于婴幼儿、老年人、免疫力差者。初起见咽干、咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛及全身酸痛等上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。重症病毒性肺炎好发于小儿或老年患者，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心肺衰竭等并发症。
一般病毒性肺炎肺部体征多不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。重症者呼吸浅速，心率增快，肺部叩诊过清音，听诊喘鸣音，发绀，二凹征明显。危重者肺部体征反而消失，甚至发生休克。
（3）肺炎支原体肺炎：常于秋季发病，儿童和青年人居多。肺炎支原体可引起包括肺炎在内的咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，多数患者出现咽干、咽痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、乏力、肌痛等上呼吸道感染症状。发热无定型，低热或高热，一般在38"C左右，偶可达39℃，可有畏寒，但无寒战。咳嗽为本病的突出症状，常为持久的阵发性刺激性呛咳，无痰或偶有少量黏痰或脓性痰，可有痰中带血丝。伴有恶心、呕吐等消化道症状，儿童可并发鼓膜炎或中耳炎。
咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，偶见斑丘疹、红斑，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，少数病例可出现胸腔积液。有时全病程可无任何阳性体征。
（4）肺炎衣原体肺炎：临床症状较轻或无症状，多表现为咽痛、发热、咳嗽（干咳为主），以及胸痛、头痛、不适和疲劳，也可引起鼻窦炎、中耳炎等，病情恢复较慢，可持续数月。阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音。
（5）真菌性肺炎
1）肺放线菌病：肺放线菌病多由口腔卫生不良或误吸含有放线菌颗粒的分泌物而发病。起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。并发脓毒血症时可见高热、剧咳、大量脓性痰，且痰带血丝或大量咯血，周身无力。累及胸膜可有剧烈胸痛，侵及胸壁可造成胸壁脓肿或瘘管，纵隔受累可出现呼吸或吞咽困难，其他邻近器官受侵袭时，可出现各种相应的症状。
查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾），也可有肺脓肿及胸腔积液体征。
2）肺念珠菌病：白色念珠菌主要存在于正常人的口腔、上呼吸道、阴道、肠黏膜上，一般不致病。当人体抵抗力下降、营养不良、长期应用抗生素或免疫抑制剂时，则在慢性肺系疾病基础上继发感染而发病。临床上有支气管炎、肺炎两种类型。支气管炎型有类似慢性支气管炎的症状，全身状况良好，一般无发热，轻微咳嗽、咳白黏痰或少量黏性脓液痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。肺炎型临床表现较多，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咳白色粥样痰，也可呈乳酪块状，并有酵母臭味，或口腔及痰中有甜酒样芳香味是其特征性表现。支气管炎型除偶闻肺部啰音外，可无特殊体征。
（6）非感染性肺炎
1）放射性肺炎：轻者常无症状，常见刺激性干咳、气急和胸痛。伴感染时可有低热，体温一般在38℃左右，可同时有食管炎症状。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。
放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻爆裂音。伴发肺源性心脏病时可出现右心衰竭的体征。
2）吸入性肺炎：多见于醉酒、麻醉、气管插管、气管切开及昏迷的患者。初期有呛咳、气急。昏迷患者无此表现，吸入后逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。
2.分类(https://www.daowen.com)
（1）病原学分类：可分为细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎。
（2）解剖学分类：可分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎。
为了更有利于临床选用适当的抗菌药物治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化因素以及变态反应性肺炎。临床所见多为感染性肺炎，其中以细菌感染最为常见。感染性肺炎按获得方式又可分为社区获得性肺炎（院外肺炎）与医院内获得性肺炎。亦可将几种分类根据具体情况结合起来考虑。
（二）鉴别诊断
1.肺结核
多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。胸部X线片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
2.肺癌
常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3.急性肺脓肿
早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
4.肺血栓栓塞
肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、昏厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。胸部X线片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
5.非感染性肺部浸润
需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
（三）实验室及其他检查
1.血常规检查
包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。
2.痰培养
痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞＜1∶2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107 cfu/mL，可认为是肺炎的致病菌；≤104 cfu/mL，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106 fu/mL，可认为是致病菌。
3.血和胸腔积液培养
血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。
4.胸部X线片检查
这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。
5.CT、MRI检查
对于经胸部X线片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。