2.1　十二指肠憩室

十二指肠憩室（duodenal diverticulum，DD）是肠壁局限性向肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物。按其病理类型可分为：（1）原发性憩室是由于先天性十二指肠局部肠壁肌层缺损，憩室壁由黏膜、黏膜下层与结缔组织组成，肌纤维成分很少。好发于十二指肠乳头附近，因其是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位，缺乏结缔组织且肌层很薄弱，肠腔内压力增高，黏膜可通过薄弱处向外突出形成憩室。（2）继发性憩室是由于十二指肠肠壁周围组织炎症造成粘连、瘢痕牵拉十二指肠壁而形成，多见于壶腹部。另外可根据憩室突出方向与十二指肠的关系，可分为腔内型憩室（IDD）和腔外型憩室（EDD）。临床常见的为肠外型憩室，而腔内型憩室较为少见。腔内型憩室的发生与肠壁的先天性发育异常有关，胚胎发育期间十二指肠不完全再通，局部残留中隔或蹼，而后由于肠腔蠕动和食物残渣的作用进一步发展，突向腔内形成憩室。腔内型憩室诱发急性胰腺炎的发生率约为20%，相关机制主要有：①憩室内食物间歇性的填充和排空可导致十二指肠部分梗阻，梗阻导致十二指肠内压升高，内容物反流入胰管；在肝胰管壶腹部受憩室压迫变形时，十二指肠内容物在正常肠内压力下也可反流入胰管。②憩室塌陷或因内容物过多扩张，从而压迫乳头使其狭窄，导致胰液排出不畅。

2.1.1　临床表现

多数十二指肠憩室无明显的临床症状，常在上消化道钡餐造影或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查胆胰疾病时偶然发现。是否出现临床症状与憩室的大小、部位及与周围脏器的关系等有关。部分患者可感到腹部不适、腹痛、反酸、呕吐，饱食后加重。并发憩室炎或溃疡时，临床症状较重甚至出现呕血、黑便。十二指肠乳头旁憩室（JDD）压迫胰胆管致胆管炎、梗阻性黄疸或胰腺炎，而不伴胆总管结石的疾病特征，被称为Lemmel综合征，表现为胆囊结石、胆囊切除术后综合征、反复形成的胆管结石、并发胆管炎、胰腺炎等，多是由于憩室机械性压迫胆胰管造成引流不畅、憩室炎或Oddi括约肌功能障碍所致。

2.1.2　影像学检查(https://www.daowen.com)

（1）X线钡餐检查：憩室的诊断主要依靠上消化道钡剂造影，尤其是气钡造影，表现为圆形或椭圆形凸出腔外的囊袋影，边缘锐利，轮廓完整，与肠壁间有狭颈连接，并可见黏膜伸入其内。有憩室炎时憩室轮廓可不规则，边缘毛糙。憩室的排空取决于憩室颈部狭窄的程度。较大的憩室内立位时可见气、钡分层或气、液、钡分层现象。（2）CT检查：CT表现为突出于十二指肠轮廓之外的大小不一的圆形或椭圆形囊袋状影，增强时可呈不均匀强化，特异性表现是于肿物内发现气体回声。如憩室内容物存留时间过长，造成憩室炎、糜烂、出血及恶性病变等并发症，表现为憩室轮廓不规整及内有小丘状阴影等。多层螺旋CT扫描还能发现十二指肠乳头旁憩室全貌及其胆胰管解剖关系，可鉴别梗阻性黄疸的病因和急慢性胰腺炎诊断。CT检查还有有助于诊断十二指肠憩室穿孔，表现为肠壁增厚，网膜脂肪聚集包裹，肠腔外、后腹膜积液或积气。磁共振胰胆管造影（MRCP）能够发现并诊断十二指肠憩室，特征性表现为肠外囊袋状影，内含气液平面，具有较高的诊断准确性，但完全液性或气性憩室需与胰腺囊性占位鉴别。MRCP还有助于胰胆管疾病的检查，对MRCP及内镜下治疗有指导意义。

2.1.3　内镜检查

内镜对十二指肠憩室的诊断更为直观，可以直接观察病变形态及特点。十二指肠憩室的内镜表现为肠壁的局部凹陷或膨出，憩室口多呈圆形，边缘规则清楚，黏膜皱襞向憩室内伸展，有时可见憩室腔黏膜充血、水肿及溃疡形成，偶有食物残渣潴留。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）最有诊断价值，能直接地观察憩室的外观、大小、开口，而且可以探明胰胆管开口、乳头及十二指肠憩室的解剖关系，对判断并发症和选择治疗方法有一定帮助。