2.1　甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virns，HAV）引起的急性肝脏炎症，由患者的潜伏期或急性期粪便、血液中的HAV污染水源、食物及生活密切接触，经口进入胃肠道而传播，可暴发或散发流行，病程急骤，预后良好。好发于儿童及青少年。目前研究证实，感染早期HAV大量增殖，肝细胞仅轻破坏，随后细胞免疫起重要作用。较强的HAV抗原性易激活患者血清CD8+T淋巴细胞，致敏淋巴细胞对HAV感染的肝细胞产生细胞毒性，导致肝细胞点状坏死、变性和炎症渗出。感染后期，HAV抗体产生后免疫复合物使肝细胞破坏。

2.1.1　临床分型及表现

急性甲型肝炎的潜伏期通常是2～6周，平均4周。临床结果与年龄密切相关：幼儿通常为无症状感染，大龄儿童和成年人通常出现有症状疾病。甲型肝炎临床表现与急性病毒性肝炎相同，与由其他肝炎病毒引起的肝炎没有区别。症状通常包括身体不适、疲乏、厌食、呕吐、腹部不适、腹泻，较少有发热、头痛、关节痛和肌痛。肝酶水平升高，出现深色尿液，有时出现陶土色粪便和皮肤及巩膜黄染，这些都是急性病毒性肝炎特有的表现。＞99%的甲型肝炎病例最终可完全恢复，但有报告显示，3%～20%的临床病例会再次出现临床症状。与乙型和丙型肝炎不同，甲型肝炎不引起慢性肝病。依据临床特征可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。（1）急性黄疸型肝炎：临床经过较为明显，可分为3期。①黄疸前期：起病较急，约80%的患者可有发热伴畏寒，体温可在38～39℃之间，主要表现为周身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、腹泻、肝区不适、尿色加深等症状，少数患者以上呼吸道感染症状表现为主，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续1～21 d，平均约5～7 d。②黄疸期：自觉症状有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤黄染，约在2周内达高峰。有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心率缓慢等梗阻性黄疸表现。肝大至肋下1～3 cm，质软、有压痛及叩击痛。部分患者有轻度脾肿大。本期持续2～6周。③恢复期：黄疸逐渐消退，临床症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝生化指标逐渐恢复正常。本期持续2周到4个月，平均1个月。（2）急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，除无黄疸外其他临床表现与黄疸型相似。通常起病缓慢、症状较轻，主要表现为周身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区不适，肝区可有压痛及叩击痛。恢复较快，一般在3个月以内痊愈。（3）急性重型肝炎：甲型肝炎引起急性重型肝炎较少见，1988—1989年上海甲型肝炎暴发流行，累及人数31万人，甲型急性重型肝炎比例为0.15‰。在慢性乙型肝炎基础上并发甲型急性重型肝炎危险性较高。甲型急性重型肝炎并发肝性脑病和肝肾综合征是死亡的主要原因。（4）急性淤胆型肝炎：少数甲型肝炎可发展为淤胆型肝炎，使病程延长，一般为自限性。起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后l周可升至60%以上，血清胆汁酸、r-谷氨酰转氨酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平均可明显升高，黄痘持续3周以上，并排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（5）复发性甲型肝炎：＞90%的甲型肝炎患者最终可完全恢复，但有报告显示，3%～20%的甲型肝炎患者在恢复后出现复发的症状和体征，伴肝功能异常和抗HAV-IgM消失后再度上升。这种复发性甲型肝炎常发生于甲型肝炎恢复后1～4个月，但病程自限，预后良好。（6）重叠感染：甲型肝炎可重叠其他嗜肝病毒感染，我国报道甲、乙型肝炎病毒重叠感染率高达12%～15%，也有甲、乙、丙型肝炎病毒重叠感染。（7）合并妊娠：一般不影响甲型肝炎的病情和病程，也不增加产科并发症和婴儿畸形的发生率，甲型肝炎一般不通过母婴传播。

2.1.2　实验室检查(https://www.daowen.com)

（1）粪便检测。用RNA分子杂交及PCR法检测HAV-RNA，后者更为灵敏，RT-PCR法转为cDNA，再进行PCR检测；固相放射免疫法（SPRIA）检测甲型病毒抗体（HAAg），起病2周粪中可检测到，发病后1周阳性率45%，第2周仅12%。该方法可用于识别急性期或无症状感染患者，用于HAV感染患者粪便排病毒规律及传染期的观察。（2）血清抗体检测。①抗HAVIgM：是临床最可靠的常规检测手段，常用酶联免疫吸附试验（ELISA），血清抗HAV-IgM出现于HAV感染的早期（发病后数日），滴度很快升至峰值，持续2～4周，并在短期内降至较低水平，通常在3～6个月消失（少数可超过1年）。因此，抗HAV-IgM是甲型肝炎早期诊断最简便可靠的血清学标志，也是流行病学中区分新近感染（包括临床和无症状的亚临床感染）与既往感染甲型肝炎病毒的有力证据。②抗HAV-IgG：在急性期和恢复早期出现，于2～3个月内达高峰，然后缓慢下降，持续多年或终身。能区分是新近还是既往感染起，主要用于了解人群中既往感染情况及人群中的免疫水平，对流行病学调查更有意义。（3）常规生化指标检测。外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多。黄疸前期尿胆原及尿胆红素阳性反应，可作为早期诊断的重要依据。丙氨酸氨基转移酶（ALT）于黄疸前期早期开始升高，血清总胆红素（TBiI）在黄疸前期开始升高。ALT高峰在血清TBiI高峰之前，一般在黄疸消退后数周恢复正常。急性黄疸型血清球蛋白常轻度升高，随着病情变化逐渐恢复正常。急性无黄疸型和亚临床型患者肝生化指标改变仅以ALT轻、中度升高为特点。急性淤胆型者TBiI显著升高而ALT仅轻度升高，同时伴血清碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高。

2.1.3　诊断依据

结合流行病学史、临床表现、实验室检查（肝功能异常、抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性）和病理学/影像学检查等诊断依据。（1）流行病学史：发病前2～7周内有不洁饮食史或不洁饮水史，或与甲型肝炎急性患者有密切接触史，或当地出现甲型肝炎暴发或流行，或有甲型肝炎流行区旅行史。（2）临床表现：①发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。②有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者。（3）实验室检查：①血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高。②血清总胆红素（TBil）大于正常上限数值一倍以上和（或）尿胆红素阳性。③血清学检测：抗-HAV-IgM阳性或抗-HAV-IgG双份血清呈4倍升高。符合流行病学史、临床表现和血清ALT明显升高或血清TBil升高或尿胆红素阳性即可诊断为临床诊断病例；对于临床诊断病例者，若抗-HAV-IgM阳性或抗-HAV-IgG双份血清呈4倍升高即可诊断为确诊病例。黄疸前期需与上呼吸道感染、肠道感染和关节炎等疾病区别，同时需与其他型别的病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、巨细胞病毒性肝炎和阻塞性黄疸区别。