2.4　丁型病毒性肝炎

丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）引起的以肝细胞炎症坏死和纤维化为主要表现的一种传染性疾病。HDV的传播途径方式与HBV相同，输血和血制品是传播HDV的最主要途径之一，也可经性、母婴传播。HDV感染一般与HBV感染同时发生或继发于HBV感染。我国HDV传播以生活密切接触为主。丁型肝炎的发病机制尚未明确，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用。另外有资料显示，HDV-Ag抗原性强，特异性的CD8+干细胞攻击靶抗原，因此宿主免疫反应也参与肝细胞的损伤。HDV感染的病理表现与HBV基本相似，HDV以肝细胞嗜酸性变及微泡状脂肪变性，伴肝细胞水肿、炎性细胞浸润及门管区炎症反应为特征。重型肝炎时，可见大块肝细胞坏死，残留肝细胞微泡状脂肪变性、假胆管样细胞再生及门管区炎症加重。

2.4.1　临床分型及表现

HDV感染后，可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或隐痛等胃肠道症状，出现尿黄、巩膜黄染等。急性丁型肝炎患者可有肝肿大、触痛或叩痛，慢性丁型肝炎患者可有脾肿大等。依据原有HDV感染状态可分为以下两种。（1）HDV与HBV同时感染：见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床表现与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次总胆红素和ALT升高（即双相升高）。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HDVIgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HDVIgG则为阴性。（2）HDV与HBV重叠感染：潜伏期3～4周。无症状的慢性HBV/HBsAg携带者重叠HDV感染的临床表现与急性肝炎发作类似，有时病情较重，ALT、AST常持续升高数月，或血清TBil及氨基转氨酶呈双相曲线升高，易发展为慢性肝炎，甚至肝硬化。当血清中出现HDAg时，HBsAg滴度可能下降；因绝大多数患者发展为慢性肝炎，血清中一般可持续检测到HDAg和HDV RNA；高滴度抗-HDVIgM和IgG可长期持续存在。同时近年研究发现，丁型肝炎与原发性肝癌可能存在相关性。

2.4.2　实验室检查(https://www.daowen.com)

HDV感染的确诊是通过用RIA、ELISA、RT-PCR等方法检测HDV的抗原抗体系统。（1）HDV-Ag：最早出现，持续时间平均21 d，HDV-Ag阳性是诊断急性HDV最直接的证据。随着抗-HDV的产生，HDV-Ag多以免疫复合物形式存在，此时检测HDV-Ag则为阴性。（2）抗-HDV：检测血清中抗-HDV的存在有助于确诊HDV感染。抗-HDC IgM是现症感染的标志。在感染处于HDV-Ag和抗-HDV-IgG之间的窗口期可仅有HDV-IgM阳性。抗-HDV-IgG不是保护性抗体，高滴度的抗-HDV-IgG提示感染持续存在，低滴度则提示感染静止或终止。（3）HDV-RNA：血清或肝组织中HDV-RNA是诊断HDV感染最直接的依据。

2.4.3　诊断依据

（1）流行病学史：①既往无HBV感染史，6个月内接受过血及血制品，或有其他医源性感染HBV及HDV的可能性、生活中同其他HBV感染者有密切接触（尤其是性接触）等，符合该病史者提示急性HBV与HDV同时感染的可能性。②既往有慢性HBV感染史，6个月内接受过血及血制品，或有其他医源性感染HDV的可能性，生活中同其他HDV感染者有密切接触（尤其是性接触）等，符合该病史者提示慢性HBV感染的基础上重叠急性HDV感染的可能性。③既往HBV感染史不详，近期偶然发现HBV感染（无急性起病的临床表现），此类患者多为慢性HBV感染。如同时检出HDV感染，则亦多为慢性HDV感染，即慢性HBV感染重叠慢性HDV感染，但不能区分是HBV与HDV的同时感染转为慢性，抑或是慢性HBV感染的基础上重叠HDV感染。（2）临床表现：①乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或隐痛、尿黄、眼黄等。急性患者可有肝脏肿大，触痛或叩痛，慢性患者可能脾大、肝掌、蜘蛛痣等。②HBV与HDV同时感染。成年急性HBV与HDV感染大多表现为自限性肝炎经过。急性丁型肝炎的症状体征与急性乙型肝炎的症状体征重叠出现，不能区分。如急性乙型肝炎患者有血清ALT和胆红素的双相升高，应怀疑为HBV与HDV的同时感染。③HBV与HDV重叠感染。慢性HBV感染者突然出现病情活动或加重，或迅速发展为重型肝炎，应考虑重叠感染HDV的可能性。（3）实验室检测：①肝功能检测。血清ALT升高。②HDV标志物检测。血清HDAg阳性，血清HDV-RNA阳性，血清抗-HDV阳性，血清抗HDV-IgM阳性，肝组织HDAg阳性，肝组织HDV-RNA阳性。③HBV感染标志物检测。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性。符合下列任何一项即可诊断为疑似诊断丁型病毒性肝炎病例：（1）流行病学史＋临床表现＋肝功能检测异常＋HBsAg阳性；（2）临床表现＋肝功能检测异常＋HBsAg阳性；（3）临床表现＋HBsAg阳性。符合疑似诊断丁型病毒性肝炎病例＋HDV标志物检测中任一项即可诊断为丁型病毒性肝炎病例。