2.3 肝硬化并发症的诊断标准
2.3.1 食管胃静脉曲张破裂出血
当肝静脉压力梯度（HVPG）10～12 mmHg时，门-体侧支循环形成，出现侧支静脉曲张，最终破裂出血。最常见侧支循环位于食管下段2～5 cm处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血；近50%的门静脉高压症患者可出现食管胃静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。Child-Pugh A级患者有40%发生静脉曲张，而Child-Pugh C级者静脉曲张的发生率高达85%。上消化道内镜筛查是诊断有无食管胃静脉曲张的主要手段。代偿期肝硬化患者应当每2～3年进行胃镜筛查，失代偿期肝硬化患者应每年进行一次胃镜检查。当胃镜检查结果显示下列任一项即可诊断食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）：静脉曲张活动性出血，曲张静脉表面有“白色乳头”状隆起，曲张静脉上覆盖血凝块，或见静脉曲张而无其他潜在的出血来源。
2.3.2 腹水
肝硬化时腹水的形成是多个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用。（1）腹水的诊断。①临床表现：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体发现腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1 000 ml，若阴性则不能排除腹水。②影像学检查：最常用的是腹部超声检查，可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT/MRI检查。（2）腹水的评估。诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。①腹腔穿刺：腹腔穿刺抽取适量腹水，可以送实验室检测总蛋白和白蛋白量、白细胞和红细胞，进行生化检查、细菌培养和癌细胞检查。如怀疑有继发感染时，可检查腹水糖和乳酸脱氢酶的水平，腹水涂片和抗酸杆菌培养可以发现结核性腹膜炎，如怀疑胰性腹水可以检测腹水淀粉酶水平。②腹水的常见原因：肝硬化时引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病的占15%，其中最常见的是腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有两个或以上原因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。SAAG≥11 g/L的腹水为门静脉高压性，而SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性腹水。以腹水为主要表现就诊时可利用SAAG结合腹水总蛋白判断常见的主要原因（表55-3）。（3）腹水的分级与分型。临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3 cm。2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10 cm。根据腹水量、对利尿药治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。2012年AASLD推荐顽固性腹水诊断标准：①限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放水（每次＞5 000 ml），腹水治疗应答反应（4 d内体质量平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已控制的腹水4周内复发，腹水至少增加1级）。②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应，如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：①较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4 000～5 000 ml/次），联合给白蛋白［20～40 g/（次·d）］治疗，2周腹水无治疗应答反应；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
表55-3 结合血清-腹水白蛋白梯度和腹水总蛋白量鉴别腹水病因
2.3.3 肝肾综合征（HRS）(https://www.daowen.com)
HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭，肾脏无明显器质性病变，是以肾功能损害、血液流动学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。肝硬化腹水患者合并急性肾衰竭，即出现GFR急性显著下降，SCr＞1.5 μmol/L（133 μmol/L）可诊断AKI，排除其他引起AKI的病因，结合肾脏无明显器质性病变等可做出HRS的诊断。根据患者病情进展及预后，HRS分为2型。1型HRS：快速进展性肾功能损害，2周内血肌酐（SCr）成倍上升，超过基础水平2倍或＞226 μmol/L（2.5 mg/dl），或eGFR下降50%以上（＜20 ml/min）。2型HRS：缓慢进展性肾功能损害，中度肾衰竭，SCr水平133～226 μmol/L（1.5～2.5 mg/dl），常伴有顽固型腹水，肾功能下降过程缓慢；多为自发的过程，有时也有诱因，预后相对1型较好，但中位生存期较无氮质血症的肝硬化腹水短。目前尚无诊断HRS的特异性实验室检测，临床上主要基于几项评价标准综合考虑，见表55-4。
表55-4 肝肾综合征的诊断标准
2.3.4 自发性细菌性腹膜炎（SBP）
这是指无明确腹腔内病变来源的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化终末期肝病患者常见并发症（40%～70%）。SBP可以表现为腹水、发热、意识状态改变、腹痛或不适，但很多情况下患者无任何上述症状。目前早期诊断有以下几个方面。（1）有以下症状或体征之一：①急性腹膜炎。腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻。②有全身炎症反应综合征的表现。发热或体温不高、寒战、心动过速、呼吸急促。③无明显诱因肝功能恶化。④肝性脑病。⑤休克。⑥顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾衰竭。⑦急性胃肠道出血。（2）有以下实验室检查异常之一：①腹水多形核白细胞（PMN）计数≥0.25×109/L。②腹水细菌培养阳性。③血小板压积（PCT）＞0.5 ng/ml，排除其他部位感染。国内报道，体温、腹部压痛、外周中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值。SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：①该热、寒战，体温＞39.5 ℃；②感染性休克；③急性呼吸窘迫综合征；④不明原因急性肾损伤3期；⑤外周血白细胞＞10×109/μl；⑥PCT＞2 ng/ml。
2.3.5 肝性脑病（HE）
诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。可采用West-Haven分级法对肝性脑病分级，对3级以上者可进一步用Glagow昏迷量表评估昏迷程度。轻微型肝性脑病（MHE）的诊断则依据肝性脑病心理评分（PHES），其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断MHE。