1　概念

肝肾综合征hepatorenal syndrome，HRS）是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭，肾脏无明显器质性病变，是以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。肝硬化急性肾损伤（AKI）的类型包括肾前性、肾性和肾后性。肝硬化患者可并发各种类型的AKI，其中肾前性氮质血症约占70%，肾性肾衰竭约占30%，肾后性肾衰竭约＜1%。HRS是肾前性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的一种特殊形式（主要是HRS-AKI），主要发生在严重失代偿期肝硬化患者，HRS患者不发生结构性肾损伤，仅发生功能性损伤。对于肝硬化合并腹水的患者，HRS的1年和5年发生率分别为20%和40%，水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统被激活的患者更易发生HRS。肝硬化患者发生AKI的原因主要为：胃肠道出血、利尿剂的应用，以及腹泻等造成的血容量不足；造影剂、NASID、氨基糖苷类抗菌药物等肾毒性药物的使用；全身炎性反应相关的血管扩张；肝硬化患者存在高动力循环状态。肝硬化患者的高动力循环状态是AKI发生的最主要因素，肝硬化患者处于高动力循环状态时，肝脏和内脏血管床扩张，四肢、肾脏和脑血流量下降，而“内脏窃血”的增加导致肾脏血流灌注进一步减少，进而引起AKI。肝硬化患者多伴发HRS，HRS分为2种类型。1型HRS：快速进展性肾功能损害，2周内血清肌酐（SCr）成倍上升，超过基础水平2倍或＞226 μmol/L（2.5 mg/dl），或肾小球滤过率（eGFR）下降50%以上，＜20 ml/min。1型患者平均生存期仅14 d，常见于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者及肝硬化基础上急性失代偿期患者。2型HRS：缓慢进展性肾功能损害，中度肾衰竭，SCr水平133～226 μmol/L（1.5～2.5 mg/dl），平均生存期为6个月，病死率较1型HRS低，常伴有顽固型腹水，肾功能下降过程缓慢；多为自发的过程，有时也有诱因，但中位生存期较无氮质血症的肝硬化腹水短。HRS最常见诱发因素为自发性细菌性腹膜炎（SBP）、消化道出血、过度利尿，其次为在未及时补充血容量的情况下大量放腹水，其他还包括肾毒性药物、血管扩张及、NSAIDs使用史等。HRS的发病机制目前尚未完全阐明，一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致的血流动力学改变进而影响到肾功能。严重的肝功能障碍使得血管活性介质灭活减少，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2等，在门脉高压时经门体分流进入体循环，使内脏血管舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降。有效血容量减少，通过神经体液系统反射性地引起肾内血管收缩和水钠潴留。交感神经系统和RAAS激活导致肾血管收缩和肾血管自动调节功能改变，致使肾血流对平均动脉压变化更加敏感。此外，内毒素血症也是严重肝病患者发生HRS的重要因素。患严重肝病时，由于肝细胞解毒功能降低，由肠道吸收的内毒素可通过肝脏或侧支循环大量进入体循环。内毒素可引起肾内血管的强烈收缩，肾血流减少，GFR降低，导致少尿和氮质血症。近年，临床上发现并不是所有肝功能严重异常的患者均会发展成HRS。因此，有学者提出“二次打击”学说，认为窦性门静脉高压和肝功能失代偿作为“第一次打击”，引起全身外周血管扩张，有效循环血容量减少，在此基础上，任何加重血流动力学异常的诱因（如上消化道出血、过度利尿、SBP、大量抽取腹水等），即“第二次打击”，可促进HRS的形成。(https://www.daowen.com)