3.1　非手术治疗

（1）非手术治疗指征：初次发作，病情不太严重，初期治疗后病情缓解趋势；合并有急性单纯性胰腺炎，也宜采取保守治疗，以免加重急性胰腺炎；对于年老、体弱者，可先行保守治疗，并严密观察病情变化；同时伴有高血压、糖尿病、肺部感染、心功能不全等其他经病者。在保守治疗过程中，如果出现病情持续或加重的情况，应考虑手术治疗。（2）一般对症治疗：①急性发作者应卧床休息。②控制饮食：急性期禁食，忌油腻及辛辣刺激性食物，缓解期给予低脂肪、低胆固醇、清淡流质食物，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。③支持疗法：应密切观察患者的体温、血压、脉搏及症状、体征、血象等变化，纠正水、电解质和酸碱失衡，供给足量的葡萄糖及维生素。④对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉止痛药，如莨菪碱、阿托品等；镇痛剂使用需注意勿掩盖病情变化，遗漏胆囊穿孔诊断。⑤积极治疗原发病：对于有糖尿病的患者要注意控制血糖，纠正酮症。急性期慎用利胆药。⑥胃肠减压：严重病例行胃肠减压，可以减少胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。（3）抗感染治疗：①抗感染治疗适应证。除了轻度急性胆囊炎，其余的急性胆囊炎的患者都需应用抗生素治疗。轻度急性胆囊炎若腹部疼痛程度较轻，实验室和影像学检查提示轻度的炎症反应，可以口服抗菌药物观察，甚至无须抗菌药物治疗。同时这类患者可适当使用非甾体类药物。如果已经进行胆囊切除术的患者，估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者，或有感染高危因素者，则应该预防性使用抗生素。②抗感染药物的选择。对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度、患者有无肝肾功能损害等。急性胆囊炎的经验性治疗：当怀疑患者存在感染并且致病菌未明确，细菌培养和药敏试验结果尚需几天时间出来时，先采取经验治疗法，选择抗生素直至药敏结果出来，这样可缩短盲目治疗的时间，避免更多耐药菌株产生。应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。对重度感染和复杂病例，还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。在此基础上，首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。胆汁中浓度较高的抗生素药物如表71-3。临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素，可以在一定程度上扩大抗菌谱（例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌）加大抗菌力度。在经验治疗的同时，应及时收集标本（胆汁、鼻胆管引流液）进行细菌培养和药敏试验。得到化验结果后，即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重新评估用药方案，并应以临床评估为主。评估应在用药72 h后进行，不宜过早或频繁换药。根据严重程度选择抗生素：轻度急性胆囊炎通常为单一的肠道致病菌感染，例如大肠埃希菌等，因此可以应用口服单一抗生素进行治疗。推荐药物如表71-4。由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，因此推荐使用内酰胺酶抑制剂，例如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等。轻度急性胆囊炎的患者，伴有轻度的腹部疼痛，实验室和影像学检查提示轻度的炎症反应，可以口服抗生素，甚至无需使用抗生素。对于中度急性胆囊炎患者，广谱青霉素、第二代头孢菌素都可以作为患者首选经验性用药，同时应静脉给药，具体药物如表71-5。而对重度急性胆囊炎患者，因为其经常为多种耐药菌感染，故首先广谱的第三代和第四代头孢菌素类药物。如果首选用药无效，则应改用氟喹诺酮类和碳青霉烯类，具体推荐用药如表71-6。③用药时间：急性胆囊炎抗菌治疗3～5 d后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常，可以考虑停药。

表71-3　胆汁中浓度较高的抗菌药物

表71-4　轻度急性胆囊炎的推荐用药

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表71-5　中度急性胆囊炎的推荐用药

表71-6　重度急性胆囊炎的推荐用药