1　概念

急性胆管炎（acute cholangitis，AC）是由于肝内外胆道系统因继发性感染而致的急性炎性病变，可能引起全身性炎症反应（SIRS）、脓毒症，甚至多器官功能损害，各种原发病因导致胆管系统不同部位的梗阻是诱发感染的主要因素。胆管炎是胆道炎症性疾病的总称，包括感染性和非感染性。非感染性胆管炎包括原发性硬化性胆管炎（PSC）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、先天性胆道囊性病变等。感染性胆管炎可分为急性胆管炎和慢性胆管炎。正常生理情况下肝外胆道系统与肝内胆道一起，将肝脏分泌的胆汁输送到十二指肠。另外，肝细胞和胆管细胞的缝隙连接可以阻止细菌由血液进入胆汁中，Oddi括约肌、胆汁的不断排出、胆汁酸和胆汁中的免疫球蛋白的杀菌作用可以阻止细菌由肠道进入胆汁中，所以通常情况下胆汁中无细菌存在，然而也不会发生胆管炎。但由于各种原因引起胆道系统发生梗阻，胆汁排泄障碍，胆汁长时间淤滞，细菌容易在胆道系统内繁殖而形成了急性胆管炎。同时由于肠道细菌通过逆行侵入胆管，会引起细菌定植，也可加重胆管的炎症，导致胆管内力增高。当胆总管内压力＞8 mmHg时，胆总管壁静脉开放，胆管内的细菌、内毒素可进入血液循环、淋巴系统中引发败血症及其他部位感染，或逆行进入肝内胆管及形成肝脓肿，造成器官功能障碍（MODS）。急性胆管炎发病需要两个条件，即胆道内细菌生长、胆管内压力升高导致细菌或毒素进入血液淋巴循环。（1）胆道梗阻：胆道梗阻的最常见病因为胆总管结石，其他常见病因还有良性胆道狭窄、胆道恶性肿瘤、先天性因素、手术后因素、炎症性因素，以及其他罕见原因如胰腺炎、寄生虫进入胆道、外部压迫、血栓、医源性因素等。急性胆管炎的发病率及易患人群明显与胆囊结石及胆总管结石的流行学相关。如梗阻不能解除则导致胆道压力升高，细菌及其毒素入血致脓毒血症，引起脏器功能衰竭，进展为重型急性胆管炎（ACST），也称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）。（2）细菌感染：胆汁感染的细菌主要经肠腔逆行侵入胆管，以革兰阴性杆菌为主，约占77%，而革兰阳性球菌占21.9%，真菌占15%。最常见的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌，也可见到肠杆菌、变形杆菌和厌氧菌等，但比较少见。革兰氏阳性菌可通过多种黏附素（表面蛋白、胶原蛋白黏附素、聚集物质等）黏附于胆道细胞表面，释放外毒素（细胞溶解素）破坏宿主细胞。革兰氏阴性菌进入胆道后通过黏附素（菌毛、菌丝、亲密素等）与胆道细胞紧密黏附，通过释放内毒素作用于机体。当胆道压力增高时，内毒素进入血液系统，导致内毒素血症，易引起内毒素休克及弥散性血管内凝血等，即导致临床所见的休克与神经系统症状等。此外革兰氏阴性菌所致ACST比例较高还可能与其耐药菌株的不断增加（产生超广谱B-内酰胺酶），感染难以控制，进展为ACST有关。急性胆管炎的总病死率为2.7%～10%，重型急性胆管炎患者病死率为20%～30%。(https://www.daowen.com)