（三）平衡障碍

（三）平衡障碍

人体平衡的维持需要前庭系统、本体觉系统和视觉系统的完整与协同，三者任一病变都会引起平衡障碍。

运动与感觉系统在保持稳定的站立时都起关键作用，站立和行走的表现需要感觉信息到达特定的中枢脑区以及发自这些中枢的运动输出。感觉系统则包括前庭觉、本体觉和视觉的输入，对姿势重要的某些中枢是前庭核、延髓和脑桥网状结构、脑桥核、黑质、小脑基底节及小脑等，额叶内侧皮质、辅助运动区、旁中央小叶也参与步态控制。在运动方面皮质脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束，则传递高级中枢的输出信息至脊髓。

1.前庭性平衡障碍：急性前庭病变引起不稳和患者转向甚至向病变侧倾倒，支撑的基底增宽，Romberg试验闭目时表现明显的失平衡。

（1）周围性前庭性平衡障碍：静迷路（椭圆囊和球囊的静斑）控制骨骼肌张力水平的分配，以抵抗重力，保持直立姿势；动迷路（壶腹嵴）可能影响眼球的位置，无论头位如何变化，都能保证视觉对空间的定向。如果迷路损害，但视觉和本体觉系统仍完整，患者仍能无明显障碍，但在黑暗或凹凸不平的路上行走，则会异常困难。在迷路病变的患者，听觉刺激也许通过刺激椭圆囊诱发眩晕、振动幻觉、姿势不平衡、眼倾斜反应和眼震的发作。

（2）中枢性前庭性平衡障碍：与相对较轻的眩晕相比，平衡障碍较重，患者常不能站立和行走，并常伴有其他神经系统症状和体征。

1）脑干性平衡不稳：表现或轻或重的平衡不良，常因不稳以致不能站立，甚至无辅助而不能坐起。前庭核损害导致的平衡受损，伴有向急性损伤侧倾倒趋势。而轻度的前庭功能障碍则是老人步态障碍的重要原因，表现为步基略宽、转弯不稳、被推和走弯路时有摇摆的倾向。

2）基底节性平衡不稳：基底节的急性期病变可产生不伴对等比例的力量丧失的不稳综合征，患者无明显的无力却不能正常站起。在皮质－基底节－丘脑皮质回路中，基底节参与控制姿势协同的近端动作。(https://www.daowen.com)

3）丘脑性平衡不稳：丘脑较急性病变容易引起躯干损害，出现中轴性姿势动作受损综合征，虽然肌力正常，患者却不能站立，数日后无辅助也不能坐起，自我感觉向后或向病变对侧倾倒，似乎有中轴和姿势性习得的运动活动功能缺失，被称为“丘脑性起立不能”。

4）中央脑室周围白质性平衡不稳：此区有丘脑向额叶内侧区，特别是旁中央小叶和辅助运动区这些涉及下肢运动的输出纤维，受损后会导致平衡和步态受损。

5）额叶性平衡不稳：患者想运动时，可能交叉双腿或不保持平衡而向不适当的方向移动双腿，甚至从坐位上站起。中枢性平衡不稳在老年人群中可能表现为无预警的突然跌倒或意识丧失，成为猝倒发作的最常见原因。

6）小脑性平衡不稳：小脑前叶病变可伴步态分离障碍，而累及绒球小结叶病变则影响平衡，小脑病变可通过改变肢体和躯干运动及肢体间协调引起平衡不稳而影响步态。

2.本体觉性平衡障碍：本体觉性平衡障碍可见于后根、后索、丘脑及顶叶病变，其中以后索病变最具代表性，其表现为：①睁眼时平衡障碍不明显，而闭眼时明显增强。没有视觉辅助下，平衡共济障碍明显，为后索病变第一特征。②Romberg征阳性。③静止时平衡障碍也很突出。④躯干不稳，向各方向倾斜。

3.视觉性平衡障碍：急性视觉感知扭曲可导致平衡障碍，表现宽基底支撑和试探性步伐。