（六）昏迷

（六）昏迷

昏迷是一种意识不清的状态，在普通刺激下不能被唤醒，对自身和环境的改变完全无反应。昏迷的患者无任何自知性，无自主运动，无睡眠－觉醒周期。昏迷可分为浅、中、深三度。见表21－1。

表21－1　浅、中、深昏迷的鉴别

在网状上行激活系统的纵向上，昏迷阶段与脑干水平可呈轴性同步分布，故又称昏迷轴，即中枢性嘴尾恶化综合征。

1.早期－间脑期：

（1）意识障碍水平：注意力受损和思睡，预报此阶段的开始。

（2）呼吸模式：正常，但可被深沉的叹息和打哈欠所打断。

（3）瞳孔对光反射：在较慢的嗜睡期，瞳孔变得很小，但有光反射。

（4）眼球运动：两眼轻度偏斜，眼球浮动，自一处向另外一侧缓慢移动，娃娃眼手法可引出扫视，冷热水刺激可引出眼震。

（5）运动反应方式：伸展过度，患者抵抗肢体的被动运动。

（6）反射：可有抓握反射，双侧伸性跖反射、睫状脊髓反射和掌颏反射消失。

2.晚期－间脑期：又称间脑－中脑期。

（1）意识障碍水平：此期患者不能被唤醒。

（2）呼吸：周期性呼吸取代了正常呼吸。

（3）瞳孔：瞳孔小且仍有反应。

（4）眼球运动：眼球浮动已经消失，但娃娃眼手法或冷热水刺激易引出两眼完全的共同偏斜，如果进一步发展累及顶盖，可导致向上凝视受限。

（5）运动反应方式：较轻痛性刺激不能引出任何反应；较重的刺激可引出去皮层姿势，它与幕上病变相对应，先出现在过去有轻偏瘫一侧。

（6）反射：双侧伸性跖反射、额眼轮匝肌反射消失；病理性角膜反射存在。

3.中脑－上位脑桥期：

（1）意识障碍水平：轻至中度昏迷。

（2）呼吸：呼吸相当快而平坦。(https://www.daowen.com)

（3）瞳孔：中等大小、不等大和不规则，常为梨形和偏心，最后全身缺氧引起肾上腺素的系统性释放，瞳孔可短暂性扩张。

（4）眼球运动：两眼经常在水平与垂直平面不协同的运动，娃娃眼手法或冷热水试验可引出垂直性眼球运动受限或不能引出；双眼内收障碍可反映双侧动眼神经核、双侧内侧纵束单独或合并功能障碍。

（5）运动反应方式：伤害性刺激可引出去大脑姿势。

（6）反射：瞳孔对光反射和角膜下颌反射消失。

（7）常有体温波动。

（8）牵拉下丘脑内侧隆起可引发尿崩症。

4.下位脑桥期：

（1）意识障碍水平：中至重度昏迷。

（2）呼吸：呼吸较快较浅。

（3）瞳孔：同前期，无变化。

（4）眼球运动：不存在。

（5）运动反应方式：去大脑强直减轻。

（6）反射：双侧Babinski征阳性，下肢回缩伴髋部屈曲；角膜反射和下颌反射消失。

5.延髓期：

（1）意识障碍水平：此期为濒死期，深度昏迷。

（2）呼吸：共济失调性呼吸很快变为呼吸暂停，血压下降，脉搏不规则；如为幕上大的急性病变（如脑室出血），可迅速至脑干功能失代偿，导致呼吸衰竭而缺乏阶梯式进展。

（3）瞳孔：散大，光反应消失。

（4）眼球运动：无运动。

（5）运动反应方式：全身软弱。

（6）反射：眼心反射消失。