脑梗死综合征——椎－基底动脉系统
椎－基底动脉由椎动脉和基底动脉组成。左右椎动脉穿过枕骨大孔进入颅内。在脑桥延髓内处合并为基底动脉。椎－基底动脉供应小脑、脑干、丘脑的大部分和大脑半球尾侧1／3皮质的血液。
1.椎动脉闭塞综合征：右侧椎动脉起自无名动脉，左侧椎动脉由左锁骨下动脉发出。颅外段分成管外段、管内段和水平段。自发出始至进入第6椎体横突止为管外段。椎动脉行于第6至第1椎体横突孔之骨隧道内称管内段，此段有重要的临床意义，即当颈椎骨质增生时，骨赘突入横突孔，压迫椎动脉，当转头时，造成脑干缺血，是谓椎动脉压迫综合征。水平段起自寰椎横孔，至寰椎后膜下方。入颅后，沿延髓两侧舌下神经之前上行，以后再斜向内侧至桥延交界处前方汇合成基底动脉。此段分成上、中、下3段，是血栓好发部位，在临床定位上有重要意义。
（1）椎动脉主干闭塞综合征：
1）颅外段闭塞：
梗死部位：椎动脉和基底动脉分支的远端供血区，如小脑后下部，小脑上、下动脉分支交界处，枕叶、颞叶内侧面下部，以及桥、中脑背外侧、被盖与基底部交界处，也可见于旁正中动脉供血区。
临床表现：既有椎动脉，又有基底动脉分支领域的症状，位置越低，症状越轻，消失越快；位置越高，症状越重，但多不持久。如：
A.颈枕部疼痛，眩晕、恶心呕吐、共济平衡障碍，跌倒发作（drop attack）（椎－基底动脉系统TIA）。
B.吞咽困难、构音不良、声音嘶哑、眼球震颤、复视、注视麻痹、传导束型感觉障碍（脑干被盖不同水平受损，以中、上部明显）。
C.有时肢体颤抖，舞蹈样指痉运动（小脑、基底节同时受损）。
D.视物不清，闪光幻视，偏盲，视物变形等症状。
E.De kleyn症（指压转头未受压侧椎动脉，引起眩晕和眼球震颤）和Biemond试验（令病人左右来回转头后，可引起水平－旋转性眼球震颤、病理反射和轻度构音不良）阳性。
F.双侧血栓形成，主要为小脑受损表现和慢性脑供血不足。
G.通过硬膜处椎动脉主干闭塞：同侧面部痛温觉减退或消失，对侧肢体瘫痪。
2）颅内段中下部闭塞（小脑后下动脉发出处）：
梗死部位：主要小脑后下动脉供血区（延髓外侧）、旁正中动脉供血区。
临床表现：缓起者具有TIA，急起者一般也不伴意识丧失；Wallenberg综合征或变型舌下神经交叉瘫。
3）颅内段上部闭塞：
梗死部位：椎动脉或基底动脉远端分支供血区，如丘脑、丘脑下部、内囊脑干等处。
临床表现：起病急，常有意识丧失；症状因病灶的部位而异；半身跳跃，去脑强直，双下肢不全截瘫，面、外展神经麻痹，交叉性感觉障碍，混合性球麻痹等。病后10天达高峰，以自主神经症状为主的脑干局灶症状突出。
（2）椎动脉分支闭塞综合征：
1）脊髓前动脉闭塞（延髓旁正中动脉闭塞综合征）：
梗死部位：锥体、锥体交叉、内侧丘系、舌下神经核及根、顶盖脊髓束、内侧纵束等。
临床表现：病灶对侧上、下肢中枢性瘫痪，同侧C1以下深感觉障碍；双侧闭塞则为四肢瘫，C1以下深感觉障碍；橄榄前综合征；舌下神经交叉瘫、C1以下深感觉障碍；四肢瘫，双侧C1以下深感觉障碍及双侧舌下神经周围瘫；或有交叉性上下肢瘫。
2）小脑后下动脉闭塞（Wallenberg综合征）：
梗死部位：延髓外侧下1／3区。
临床表现：眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍；同侧Horner症；吞咽困难、声音嘶哑；同侧小脑性共济失调。
3）椎动脉延髓支（下）闭塞（Dejerine综合征）：
梗死部位：延髓内侧。
临床表现：病侧舌肌瘫痪、萎缩（舌下神经核）；对侧肢体非痉挛性瘫、Babinski征阳性（锥体束）；眼球震颤（内纵束）；对侧深感觉减退。
2.基底动脉闭塞综合征：两侧椎动脉在脑桥延髓连接处的前面合并成基底动脉，后者在脑桥与中脑交界处分开，成为大脑后动脉。从下至上依次分出小脑前下动脉、内听动脉、基底动脉桥支以及小脑上动脉。供应脑桥、中脑、大脑后2／5部分、丘脑和小脑一部分血液。
（1）基底动脉主干闭塞综合征：
1）基底动脉－主干上部闭塞（基底动脉尖综合征）：
梗死部位：基底动脉顶部和两侧大脑后动脉、小脑上动脉组成的2cm2干字形血管供血区，供应中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶。
临床表现：眼球运动及瞳孔异常；变动性意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍；共济失调。
2）基底动脉－主干中部闭塞：
梗死部位：脑桥中段被盖部。(https://www.daowen.com)
临床表现：深感觉障碍；双眼垂直和侧视不能；面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪。
3）基底动脉－主干下部闭塞：
梗死部位：脑桥下部横贯性损害。
临床表现：双侧瘫或四肢瘫；小脑共济失调；眩晕、耳聋；向病灶侧注视麻痹；构音不良，吞咽困难；去大脑强直；高热；霍纳征；眼球浮动、瞳孔缩小；循环呼吸改变，危及生命中枢。
（2）基底动脉分支闭塞综合征：
1）基底动脉分支－内听动脉闭塞：
梗死部位：内耳；半规管、椭圆囊、耳蜗。
临床表现：眩晕、恶心呕吐、平衡障碍（前庭支）；突发性听力下降或消失（耳蜗支）；梅尼埃综合征（2支同累）。
2）基底动脉分支－脑桥旁正中动脉闭塞（Foville综合征）：
梗死部位：脑桥基底内侧部。
临床表现：基本特征为对侧轻偏瘫伴同侧眼联合运动障碍。表现为外展神经交叉瘫；同侧小脑性共济失调、肌张力低；对侧深感觉障碍；同侧双眼侧视麻痹，斜向健侧；一般无意识障碍，无浅感觉障碍。
3）基底动脉分支－脑桥短旋动脉闭塞（Mllard－Gubler综合征）：
梗死部位：脑桥中部外侧。
临床表现：基本特征为小脑功能障碍。表现为病变侧肌张力降低、共济失调；病变侧面神经和听神经麻痹；对侧肢体感觉障碍；双眼球急骤自发性向下辐辏性跳动，继之缓慢回复至中位。
4）基底动脉分支－脑桥长旋动脉闭塞：
梗死部位：脑桥上段被盖部，面、展神经核等。
临床表现：病变同侧周围性外展及面神经瘫、凝视麻痹、对侧肢体感觉障碍、共济失调、舞蹈样手足徐动和震颤；脑桥被盖外侧综合征：病灶侧瞳孔缩小、核间性眼肌麻痹、一个半综合征；向病灶侧凝视麻痹、偏身肢体不全麻痹、感觉减退、似小脑功能障碍。
5）基底动脉分支－小脑前下动脉闭塞：
梗死部位：小脑下部外侧，故又称小脑下部外侧综合征。
临床表现：基本临床特征为严重眩晕、单侧耳聋和前庭功能障碍。表现为交叉性感觉障碍；同侧周围性面瘫、小脑共济失调；垂直性眼震；霍纳综合征。
6）基底动脉分支－小脑上动脉闭塞：
梗死部位：小脑半球、结合臂、脑桥被盖外侧部、中脑后外侧部。
临床表现：基本特征为小脑性共济失调。表现为：同侧小脑性共济失调和运动异常；对侧半身分离性感觉障碍（浅感觉消失、触觉存在）；同侧霍纳综合征。
7）基底动脉分支－大脑后动脉主干闭塞（发出分支前）：
梗死部位：皮层支和中央支供血区，包括枕颞部、海马回、距状裂、胼胝体后部、丘脑、部分中脑、部分内囊。
临床表现：中央支和皮层支两组综合征之综合。丘脑综合征；偏盲；优势半球失语症和感觉性失语症；记忆减退或丧失综合征。
8）基底动脉分支－大脑后动脉皮层支闭塞：
梗死部位：颞叶底面，枕叶内侧面。
临床表现：基本特征为偏盲。双眼对侧视野同向性偏盲，黄斑回避；优势半球失语症和Wernicke失语；分支闭塞，会出现相应症状，优势半球顶颞动脉：命名性失语；距状裂动脉：皮质性偏盲或象限盲；梭回动脉：视觉失认；舌回动脉：精神性失明，颜色失认。
9）基底动脉分支－大脑后动脉中央支闭塞：
梗死部位：丘脑、中脑顶盖、内囊后肢内侧。
临床表现：丘脑综合征；非完全性偏瘫；中脑顶盖综合征，表现为运动过多和共济失调。
不同分支闭塞，表现各异：中脑旁正中支闭塞：Weber综合征或Benedikt综合征；丘脑穿通动脉：上红核综合征或红核丘脑综合征；丘脑膝状动脉：丘脑综合征。见图24－13。
图24－13 椎－基底动脉中动脉硬化狭窄易发部位