脑出血综合征
脑出血（intracerebral heomrrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质出血，高血压是其常见原因。约80%的高血压性脑出血是幕上的，20%为幕下的。高血压性脑出血在豆纹动脉、丘脑穿通动脉、小脑上动脉和基底动脉旁中央支供血区较常见。自发性脑出血最为常见的部位依次为壳核、脑叶皮质下白质、丘脑、小脑、脑桥、尾状核和脑室。
1.壳核出血（putaman hemorrhage，PH）：占基底节区的70%，占所有脑出血的1／3，为高血压性脑出血最常见的部位。出血可局限于壳核，也可累及内囊，放射冠、半卵圆中心、外囊、屏状核、颞叶等邻近结构或破入脑室。走行在壳核外侧面被称为“出血动脉”的豆纹动脉为其责任动脉。由于大多数壳核出血是在由豆纹动脉外侧支供血区，即壳核外侧位于豆状核或向岛叶扩展，故其典型的表现为：
（1）突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼向病灶侧同向凝视。偏瘫程度取决于内囊后肢的损害，偏身感觉缺失可不严重。
（2）左侧壳核出血可有失语（左侧半球）。
（3）右侧壳核出血有以躯干、肢体近端为主的异常感觉。
（4）出血量较小时，可仅表现纯运动，纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性脑梗死相似。
（5）根据血肿部位可分为6型：
1）前型：占11%，为小血肿，见于Heubner返动脉供血区，并累及尾状核头和体，或破入侧脑室前角，表现为剧烈头痛、脑膜刺激征、一过性轻微偏瘫、意识模糊或丧失、持续动作和行为异常。通常转归甚佳。
2）中间型：占7%，为中等大小血肿，见于内侧豆纹动脉供血区，并累及壳核内侧中部和苍白球，主要临床体征是病灶侧短暂性协同凝视麻痹及对侧偏身运动或感觉缺失，半数预后良好。
3）后内侧型：占4%，为非常小的血肿，见于脉络膜前动脉供血区，并累及内囊后肢前半部。主要临床表现为构音障碍及对侧运动或感觉缺失，常初诊为腔隙性脑梗死，转归极佳。
4）后外侧型：占33%，为中等量的血肿，见于外侧豆纹动脉后内侧支供血区，并累及壳核后半部和内囊后肢，主要临床表现为意识障碍、对侧偏瘫或偏身感觉缺失、语言功能障碍、忽视或疾病感缺失。多预后不良。
5）外侧型：占21%，大的椭圆形血肿，见于外侧豆纹动脉外侧支供血区，累及外囊与岛叶皮质之间区域，主要临床表现为双侧同向性凝视麻痹、轻偏瘫、言语功能障碍或疾病感缺失。一般预后良好。
6）巨大型：占24%，非常大的血肿，占据整个纹状体内囊区，前肢偶可豁免，常伴脑室穿破和脑积水，主要表现意识不清，伴包括错位眼在内的眼球运动障碍，以及提示大脑镰下疝或经天幕疝的体征，死亡率超过80%。
2.脑叶出血（lobar hemorrhage，IH）：脑叶出血，为幕上大脑半球实质性出血，占脑内出血10%左右。出血位于深部核结构外侧，源于脑叶灰白质交界处并延伸至邻近白质，常由动静脉畸形、颅内动脉瘤、Moyamoya病引起。以顶叶最为常见，其次为颞、枕、额叶，也可有多发性脑叶出血。其共有特征是头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作和脑叶固有的局灶性定位体征。
（1）额叶出血：①病灶对侧轻偏瘫和意识丧失。②双眼向病灶侧同向偏斜。③双侧额部头痛，病侧重。
（2）顶叶出血：①病灶对侧偏身感觉缺失。②对侧视野忽略，空间构象障碍。③还可引起对侧不同程度的同向性偏盲、轻偏瘫及疾病感缺失。
（3）颞叶出血：①优势侧Wernicke失语。②传导性或完全性失语（左颞顶区）。③视野缺损。④局部头痛，偶有激越性谵妄。
（4）枕叶出血：①同侧眶部疼痛。②对侧同向性偏盲。
3.内囊出血（internal capsular hemorrhaqe）：
（1）起自内囊后肢或膝部的少量出血可引起纯运动性轻偏瘫或感觉运动联合受损。
（2）内囊大量出血：可引起运动、感觉障碍和同向性偏盲的三偏综合征。
（3）累及双侧内囊后肢的出血可致轻截瘫。
4.丘脑出血（thalamic hemorrhage）：丘脑出血通常由高血压引起，由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。出血可局限于丘脑，或向外侧蔓延累及内囊，向下损及丘脑底部和中脑，向内累及第三脑室，与其他颅内血肿不同向脑室扩展常与临床预后良好相一致。
（1）特征性症状：以深感觉缺失为突出的偏身感觉障碍和以垂直型凝视麻痹为主的特征性眼征。
（2）如内囊受累，可有对称上下肢的偏瘫或偏轻瘫。
（3）如向下方扩展，可有上视困难，凝视鼻尖；眼球偏斜分离性斜视或眼球会聚障碍及无反应性小瞳孔等。
（4）如为左侧丘脑血肿，可导致短暂性失语（丘脑性失语）。
（5）如为右侧丘脑血肿，可导致视空间异常，疾病感缺失和上肢飘浮感。
（6）如波及下丘脑或破入第三脑室，可出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直及网状上行结构及中线症状。
（7）如出血仅限丘脑内侧，有前额叶症状，症状较轻；背侧受损，有顶－枕症状；中间腹侧核受累，可出现运动性震颤、帕金森综合征表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏侧舞蹈－指划运动；累及丘脑后部，出现对侧快速扫视不足，平扫追随受损，同侧Horner综合征（累及下丘脑），视动异常，一侧丘脑性感觉忽视，对侧感觉运动性轻偏瘫和向病灶侧强直性水平凝视。
（8）丘脑出血可分为：
1）前型：血肿见于丘脑结节动脉供血区，常破入侧脑室前角，以急性行为异常为主。
2）后内侧型：血肿见于丘脑旁中线支供血区，常破入第三脑室，向后内累及中脑。
3）后外侧型：血肿见于丘脑膝状体动脉供血区，大多可破入侧脑室后角并累及内囊后肢，有明显感觉与运动障碍。
4）背侧型：血肿见于脉络膜后动脉供血区，感觉及运动症状较轻。(https://www.daowen.com)
5）完全型：血肿占据整个丘脑区，常伴脑积水，占位效应，症状完全，预后不良。
5.尾状核出血（caudate hemorrhage）：亦属基底节出血，以尾状核头出血为主，由Heubner返动脉或内侧豆纹动脉分支破裂所致。
（1）头痛、呕吐、颈强，与蛛网膜下腔出血相似。
（2）意识模糊，行为改变伴短期记忆减退。
（3）短暂性对侧凝视麻痹，对侧轻偏瘫，短暂性偏身感觉缺失，以及少见的同侧Horner综合征。
6.小脑出血（cerebellar hemorrhage）：小脑出血约占脑出血10%，多由小脑齿状核动脉破裂所致。临床表现可因发病态势（急性、亚急性、慢性）；血肿的部位、大小；进展的不同（如脑干受压、四脑室穿破，脑积水形成等）而表现形式不同。
（1）经典表现为肢体共济失调、周围性面部轻瘫及同侧凝视麻痹三联征，但并非每例患者都如此表现。
（2）发病初期，一般意识清楚或有轻度障碍，眩晕，枕部或额部头痛，恶心、反复呕吐，以及不能站立或行走，但无瘫痪。
（3）轻者，表现为一侧肢体笨拙，行动不便，共济失调，眼球震动，无肢体瘫痪。血肿直径小于3cm者，可仅出现呕吐，不伴头痛、步态不稳或肢体共济失调。
（4）重者，两眼向血肿侧凝视，吞咽与发音困难，四肢锥体束征，病侧或双侧瞳孔缩小，对光反射减弱，晚期则瞳孔散大，呼吸衰竭，死于枕骨大孔疝。
（5）出血量大者，一开始便病情进展迅速，12～24小时出现昏迷。脑干受压，出现面神经麻痹，双眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪，出现病理反射。而爆发者，则突然昏迷，数小时内死亡。
7.中脑出血（mesencephalic hemorrhage）：
（1）轻者：表现为头痛、呕吐，瞳孔不等大、无光反射应近反射存在，协同性上视受限时一侧或双侧动眼神经不全麻痹，一侧或双侧滑车神经瘫，或Weber综合征。
（2）重者：表现为意识迅速丧失，深昏迷，四肢弛缓性瘫，可迅速死亡。
（3）部分性背侧中脑出血。
1）顶盖板嘴端出血：可引起Parinaud综合征。
2）顶盖板尾端出血：可引起双侧滑车神经麻痹，一侧Horner综合征和共济失调。
3）一侧上丘出血：可表现为垂直凝视麻痹，斜视和双侧Horner综合征。
8.脑桥出血（pontine hemorrhage）：脑桥出血约占脑出血10%，多由基底动脉脑桥支及旁中央支破裂所致，血肿多位于脑桥中段基底与被盖部之间，临床表现取决于病灶大小、部位、有无脑室穿破或脑积水。
（1）经典型：有严重的脑桥破坏表现，如四肢瘫、昏迷、发热、心动过速和死亡。
（2）大量出血（血肿＞5mL）者：累及双侧被盖和基底部，常破入四脑室，表现为迅速进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热体温持续39.0℃以上（特点是躯干热而四肢不热）、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪以及去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。
（3）小量出血者：可意识清楚，表现为交叉性瘫痪或共济失调性偏瘫、核间性眼肌麻痹或双眼向病灶侧凝视麻痹。
（4）偏侧脑桥综合征：血肿累及双侧脑桥基底及一侧脑桥被盖部，表现为意识保留，斜视，轻偏瘫，一侧角膜反射消失，构音障碍，面神经麻痹，同侧面部与对侧肢体感觉障碍。
（5）被盖背外侧综合征：表现为凝视麻痹、同侧或双侧外展与面神经麻痹、同侧面部与对侧肢体感觉缺失、构音障碍、偶有步态与肢体共济失调，运动保存、意识保留。
9.脑干被盖外侧出血：脑桥中部被盖外侧为一连续区域，脑桥中脑被盖部外侧受损临床上导致的综合征表现为：
（1）反应性瞳孔，同侧协调凝视麻痹，同侧核间性眼肌麻痹，同侧共济失调，对侧轻偏瘫与感觉缺失。
（2）其他不同所见包括：垂直凝视改变、斜视、眼跳动、构音障碍、吞咽困难、听力减退、同侧面部感觉减退或角膜反射消失，以及双眼睑下垂。
（3）交叉性口－脚综合征（脑桥被盖外侧出血），与三叉神经丘脑束外侧受累有关。
10.延髓出血（medullar hemorrhage）：原发延髓出血极其少见，主要表现为：
（1）突发头痛、眩晕、感觉症状和吞咽困难。
（2）腭部无力、眼球震颤、舌下神经麻痹、小脑性共济失调和肢体无力。
（3）延髓内侧或外侧综合征。
11.脑室内出血（intraventricular hemorrhages）：原发性脑室内出血罕见。继发性脑室内出血最常见原因为高血压性脑实质出血扩展到脑室系统，占脑出血的3%～5%。原发性脑室内出血是由脑室内脉络丛动脉或室管下动脉破裂出血，血液直流入脑室所致。
（1）小量脑室出血：表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，似蛛网膜下腔出血，无意识障碍，无局灶神经症状，血性CSF。
（2）大量脑室出血：起病急骤，频繁呕吐，迅速昏迷，针尖样瞳孔，眼球浮动或分离性斜视，四肢迟缓性瘫痪，去脑强直发作，多迅速死亡。