心脏风险指数系统和术前检查的发展

在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。

Dripps（美国外科协会）在20世纪70年代后期开始发展并使用了手术风险的术前评估。根据患者全面健康史和体格检查状况进行5级划分，可以帮助医生预估非心脏围手术期合并证，但是对特殊的心脏不良事件的预计帮助不大。1977年，Goldman及其同事为非心脏手术患者特殊设计了一种多因素的心脏风险指数。

这个系统有9项特殊患者特征并分别赋予分值，通过将对应特征分值相加产生最终得分，并将其分成1～4个不同级别。通过多变量分析，可以将这些分级来对应一个预测围手术期心脏不良事件的程度。Goldman多变量风险指数在心脏风险评估中比Dripps分级系统更加清晰、客观。

尽管Goldman风险指数给医生提供了预测非心脏手术中发生心脏不良事件的有力武器，但是，对于部分3级或4级的患者来说，并不能准确地评估出血管手术的特殊风险。Goldman风险指数也认识到CAD和MI的临床表现多样，对于其他高度怀疑冠状动脉疾病的明显临床特征，如严重的心绞痛却视而不见。其他医生对Gold⁃man风险指数进行了改良，扩展了风险临床影响因素，包括了心绞痛和充血性心力衰竭的表现。

风险的评估重点发生了改变，从纯预测风险指数发展到患者全面系统的评价，并结合了围手术期的适当管理中。Eagle及其同事与Vanzetto及其同事的研究可以帮助医生从临床纷繁变化中做出决策，例如不做进一步检查，或无创术前检查，或进行有创检查和干预治疗如冠状动脉的再血管化。基于这些临床变数，医生可以将患者归于围手术期心脏并发症的高、中、低风险组。(https://www.daowen.com)

美国心脏学院（ACC）与美国心脏联合会（AHA）共同编写出版了非心脏手术围手术期心血管评估行动指南。ACC／AHA指南是由心血管专科医生、麻醉师、外科医生共同完成的。他们查阅了当时最新基于循证医学数据的医学文献。这些数据可以在患者围手术期处理的各个方面形成建议和策略，例如包括病史的采集、风险的分级、检查、干预治疗以及估计预后结果。虽然指南已经发展到可以满足大部分患者的大部分临床状况，但是仍然需要医生对患者做出个性化的最终决定。

1996年的指南中最重要的议题，又在2002年的更新指南中再次申明，强调对于进行非心脏手术的高风险患者来说，进一步的心脏检查和治疗的适应证是甄别出那些不需要手术治疗的患者。也就是说，采取冠状动脉再血管化来帮助患者简单度过非心脏手术，仅仅适合很小一部分高风险患者。大部分患者还是推荐采取保守治疗。这一点被最近冠状动脉再血管化预防（CARP）的一项研究所证实。对于近500例稳定的冠状动脉疾病的患者，采用预防性的冠脉再血管化手术，术后疗效超过了药物治疗的最好疗效，但是在平均2.7 a后的随访发现，该方法治疗效果不如药物治疗效果。2007年年底，ACC／AHA汇总新的研究成果，再次更新了围手术期β受体阻滞药的应用指南。

完整的术前临床评价包括药物治疗史、体格检查、心电图（ECG）和相应的影像学资料（如X线胸片）。这个评价应关注鉴别出显著影响围手术期过程的心脏疾病，可以是现存的，也可能是潜在的。还要判断出疾病的严重程度和稳定性，掌握先前的治疗情况、合并其他疾病的药物治疗情况，以及预定手术的类型。虽然越来越多的随机对照研究认同患者将从术前冠脉评价与治疗中得到益处，但是大部分临床医生仍然依靠从ACC／AHA指南中提炼出的，决定是否可以手术的步骤。这个决策框架要求医生具有丰富知识，如心脏风险临床标记、患者身体功能、手术的特殊风险以及冠脉造影的适应证。其合理的使用还要求医生鉴别出不同临床因素带来的不同风险水平。