心血管疾病的非介入检查

非心脏手术患者进行的术前心血管评价中，临床医生采用了心脏非介入检查的多种模式。在休息或增加负荷与氧耗的情况下，检查结果可以用来研究心脏功能。不同的负荷试验可以由患者参与运动完成，也可以被动通过药物诱发试验完成。有些患者可以胜任运动负荷试验，而这种试验由于不能满足目标心率要求而产生无效的试验结果，这时进一步的非运动负荷影像研究就可以帮助医生排除MI。

（一）静息超声心动图（RECG）

很长时间以来，LVEF的测量结果被认为有助于鉴别出具有术后心脏并发症的高风险患者。多种回顾性和前瞻性研究对术前LV收缩功能与术后心脏发病率和病死率风险的相关性进行了观察。它们共同的结论是在LVEF＜35％的患者中，术后心脏并发症的发病率最高。虽然有这些数据，静息超声心动图仍然不能被明确证明是围手术期心脏缺血事件的可信预估。Halm及其同事在1996年发表了一项研究，474例患者是从以冠状动脉疾病高发病率著称的退伍军人卫生系统中挑选出来的。在报名的474人中，339人进行了非心脏手术的术前静息超声心动图检查。静息射血分数和室壁运动的信息资料并不能区分出具有心脏不良事件高风险的人群，这些事件如猝死、MI或不稳定型心绞痛。虽然常规左室功能评价作为术前筛选的一个部分并不是推荐给所有的患者，但是在已知或怀疑LV功能不全以及那些并存病（如瓣膜疾病和肥厚性心肌病）的患者中，超声心动图检查可以提供有用信息。一旦静息超声心动图研究确立这些疾病的诊断和严重程度，ACC／AHA指南建议，在进行择期的非心脏手术之前，应对这些疾病进行优化。

（二）运动负荷试验（EST）

在非卧床患者中，跑步机和自行车运动负荷试验通常优于药物负荷试验。医生不仅了解患者的心肌活力，而且还能全面了解其运动耐力。当试图对围手术期不良事件存在高风险的患者进行管理运动试验时，会遇见很多限制。由于β受体阻滞药和钙离子通道阻滞药的应用，大约有50％患者不能达到与年龄预期相符的心率要求。还有些患者存在需要非心脏手术解决的疾病，如严重的退行性骨关节病，从而不能进行运动。如果进行运动负荷试验，获得检查细节很关键。心率峰值、收缩压、由MET获得的数值、目标心率的预测和存在ECG的改变或临床症状，这些帮助医生很好地了解患者的信息，比简单的“正常”　与“不正常”　结论更有帮助。如果在心脏缺血发作时获得以下资料，如心率、血压、率压乘积，那么将会对患者术中和术后的管理带来帮助。(https://www.daowen.com)

（三）心肌灌注显像（MPI）

为了从试验的非运动模式获得更多预后信息，需要进行双嘧达莫（潘生丁）或腺苷诱导充血反应和多巴酚丁胺增加氧耗的药物试验，两者之间的选择是以患者的个人特性以及在临床机构中的专业知识来决定的。核素显影检查用铊和异丁基异腈来观察血管舒张药物如双嘧达莫（潘生丁）或腺苷影响心肌灌注的变化。在正常冠状动脉循环中，冠状动脉血流量会增加。在冠状动脉闭塞或严重狭窄的患者中，冠状动脉血流量不会变化。在负荷阶段可以观察到心肌灌注缺损，在随后的休息／再分配阶段缺损恢复说明负荷诱导的心肌缺血发生在狭窄的冠状动脉灌注区域。再分配阶段存在固定缺损时，可能代表以前心肌梗死留下的瘢痕；虽然这对未来围手术期缺血事件的预测意义不大，但是与做常规扫描检查比较，灌注显像可显示更高的心脏风险。多个研究证实，随着再灌注缺损面积和数量的增加，心脏风险也在增加。对缺血疾病程度的量化将有助于提高风险评价质量。有些调查研究小组已经指出，核素检查显示的低风险和高风险结果，尤其在显示核素肺浓聚增加时，可以提高围手术期事件预测价值。

（四）多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）

负荷超声心动图检查可以动态、实时评价心肌功能对运动或药物增加心肌收缩和心率的反应。在增加氧耗的情况下诱发的室壁运动缺陷被认为是短期和长期心脏风险的准确预估。Boersma及其同事对预定进行主要血管外科手术的患者进行研究，发现具有中等数量心脏风险标志的患者，可在DSS提供的额外预防信息中获得益处。16节段中出现超过5个节段以上室壁运动异常，就说明患者处于围手术期心脏并发症的最高风险。正如这些数据以及其他报告得出的结果，负荷超声心动图是用处很广的术前检查。除了明显的心律失常、显著的高血压或低血压，以及严重的主动脉狭窄，DSE也是不能经受运动负荷试验患者的极佳选择。Landesberg及其同事随访了578例进行主要血管手术中的502例患者。在术前铊扫描显示中等和严重心肌缺血的患者，如果术前进行了冠状动脉的血管化手术，将会提高主要血管手术的长期生存率。Beattie及其同事比较了负荷超声心动图与铊显影检查在预测主要非心脏手术围手术期MI风险的能力，采用了meta分析，结论为负荷超声心动图在预测术后心脏不良事件的能力上具有优势。