术前冠状动脉再血管化

通过采用非介入检查进一步明确心血管风险的一部分原因是冠状动脉再血管化作为减少围手术期风险的一种手段，具有潜在的益处。然而，很多临床医生认为冠状动脉再血管化，不论是冠状动脉旁路移植术还是经皮冠状动脉介入治疗，都不能帮助非心脏手术患者度过手术应激而简单地实施。

（一）冠状动脉旁路移植术（CABG）

由于缺乏随机对照研究，使CABG的循证决策在具有高风险患者行各种主要非心脏手术时发生困难。回顾性的研究数据提示，经历血管外科的患者有可能从再血管化的手术中获得益处，这种益处包括长期结果的改善。冠状动脉外科研究（CASS）在1978—1981年注册了一项具有报名患者的巨大数据库，它提供了一些最具实力的非随机研究证据，来证明术前CABG可以为预备选择性血管外科手术的患者带来潜在的益处。这些患者的早先研究推荐术前CABG可以显著减少围手术期心源性猝死，但在MI的发病率上，术前CABG组与非CABG组没有改变。而另一项CASS数据库调查显示术前CABG使经历高风险非心脏手术的患者病死率和围手术期MI的发病率都降低了。这些高风险非心脏手术包括主要血管外科手术。

由于围手术期心脏不良事件的概率很小，那些经历低风险非心脏手术的患者（如皮肤、乳腺、泌尿科、小的骨科手术）好像不会从术前CABG获得益处。以前经历过CABG手术的患者在预备进行非心脏手术时会获得益处。假设在进行CABG术后患者病情稳定，那么这种保护性效益在患者术后4～6 d表现最佳，之后则慢慢消失。

（二）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）(https://www.daowen.com)

如同术前CABG，对于非心脏手术的高风险患者来说，术前PCI所带来的益处也是没有大量随机前瞻性数据研究来支持。50例或更多例经历非心脏手术的多项研究显示，术前行经皮腔内血管成形术（PTCA），与对照组相比围手术期病死率和MI没有明显的改善。另一项研究显示，PCI术后30 d进行非心脏手术的患者比90 d后进行的，其心脏并发症要更低，但是这种优势在PCI术后90 d以内手术时就不明显。这项研究建议预防性的血管成形术对于改善术后结果来说并不是必不可少的。

冠脉支架放置与非心脏手术相结合会增加术后并发症。一项研究观察到，在冠脉支架放置6周之内进行择期非心脏手术会增加围手术期病死率、MI以及出血。大多数出现灾难性结果的患者，是在安放支架后2周内进行非心脏手术的。死亡原因主要是在放置支架后的第一个2周出现血栓。因此，许多学者推荐在安放支架术后2周，最好是4周以后再进行非心脏手术。随后，Wilson及其同事再次研究了这个问题，提出手术应延迟到在安置支架后至少6周，血管内皮愈合以及抗凝药物的治疗都需要至少6周的时间。Brilakis及其同事发现在PCI术后2个月内行非心脏手术，应用球囊的方法比较安全。因此需要在PCI术后2周进行手术的患者采用球囊的方法比较安全。

（三）冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入（PCI）治疗

传统的操作指南采用冠脉闭塞的数量或心肌缺损的解剖部位来决定对患者实施何种冠脉再血管化手术。CABG的传统适应证是3处或以上需要矫正的闭塞和（或）左主干动脉闭塞。如果达不到要求，在技术条件准许下，可以选择PCI治疗。有时，明确存在需要矫正的多条血管冠脉疾病的患者预约手术治疗。对于这样的病例，PCI和CABG带来的相对益处一直没有研究。直到2001年，旁路血管成形再血管化调查对此进行了明确。