常见心血管疾病评估
（一）高血压
高血压病是最常见的心血管疾病之一，在术前疾病中发生率高达20％。无论是手术还是非手术的人群中，慢性高血压使CAD和MI发病率增高。围手术期缺血研究专业组的对照研究显示：高血压是围手术期发生术后缺血的5个独立因素之一，是发生术后死亡的3个独立因素之一。
文献资料显示，对于轻或中度高血压患者，择期手术可以不必延迟，抗高血压药物可以应用到手术当天。对989例没有明确诊断为CAD的高血压患者进行分组，其舒张压在110～130 mmHg。其中一组延迟手术并进行进一步的降压治疗，而对照组不延迟手术，两组在术后的并发症中不存在显著性差异。对于严重的慢性高血压或高血压3期患者，即收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，择期手术前需要进行控制治疗。在这种情况下，对于没有进行过治疗的患者，需要数天或数周时间来控制高血压。高血压的风险因素包括舒张压超过120 mmHg，存在靶器官的损害和MI或脑卒中的高风险。
（二）冠状动脉缺血性心脏病（CIHD）
心肌缺血是心脏的病理状态，经常出现心肌的氧耗超过氧供。这种不平衡突然增加了能量代谢需求，突然减少了氧供，或者二者同时存在，最终导致心肌组织的梗死。MI是最常见的围手术期病死原因，占术后病死率的40％。虽然有许多原因可以导致这种病理状态，例如严重的高血压、严重的低血压、心动过速、冠状动脉痉挛、低血容量、低氧血症、贫血症和严重的心脏瓣膜疾病，以及最常见原因——冠状动脉粥样硬化。目前认为手术或非手术导致的MI病理机制是冠状动脉的斑块脱落，形成栓子，最终导致血管阻塞。血管阻塞不仅是栓子形成的结果，也包括冠状动脉斑块脱落后激发的急性血管痉挛。在围手术期的MI，由于手术应激导致心肌持续的缺血，突然减少了有效氧供，导致组织梗死、心室衰竭，最终导致死亡。Da⁃wood，Eagle及其协作者从临床和组织病理学上比较了术后致死性MI与非手术致死性MI的病理生理。选择1980—1990年择期或急诊手术后出现MI的患者，临床诊断标准是采用实验室的相关参数以及结合尸检中冠状动脉的解剖来进行生理病理分析。41例的患者存在围手术期致命性MI，其中55％显示不稳定的分离斑块，而在剩余的45％中发现存在斑块出血。在这些人群中还伴随着严重的多血管疾病和冠状动脉狭窄。
围手术期的急性MI与非手术急性MI存在相同病理：斑块的出血、脱落，最终导致栓子闭塞形成，组织缺血。尽管有些患者缺少既往CAD的病史，但是仍存在许多临床迹象预测远期的不良心脏事件。在过去的十几年中，许多研究已经证实高血压、血脂异常、吸烟以及糖尿病可以使心血管疾病和不良事件（如MI）的发生率升高。吸烟与心脏病的关系在1940年就有了研究报道。从那以后，许多研究证实了吸烟与MI之间的联系。虽然冠状动脉疾病和MI没有直接相关的特殊基因联系，但是家族心血管疾病病史依然是不良事件的严重风险因素。糖尿病是全球性疾病，约有1亿人患病。其增加了CAD、脑卒中和周围血管疾病的风险，是无糖尿病患者发生心脏疾病的2～4倍。不仅预防医学研究显示低密度脂蛋白的升高会导致升高心血管疾病的发病率，而且临床对照研究显示降脂疗法抑制药在高脂血症和心肌缺血患者中具有良好疗效。最近，INTER－HEART（一个全球急性心肌梗死风险研究项目）研究推荐了9个修改后的风险因素：脂蛋白的异常、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、心理因素、素食、酗酒和体能活动。这些因素增加了MI的风险。研究资料是从52个国家收集到的，不论文化和种族的差异，都与不良冠状动脉病有密切关联。其中吸烟与血脂异常占到了2／3以上急性MI发作的人群。
风险因素的出现就增加了术前进一步检查的需要。除了糖尿病，固有的心血管风险因素与显著增加的围手术期风险的关系并不是十分紧密。所以，除非严重影响到了患者的围手术期管理，进一步检查一般没有必要。如果患者既往存在CAD，就必须了解疾病的严重程度、是否平稳以及症状表现。如果是MI，就应了解先前的健康查体以及治疗情况。既往具有轻微稳定的心绞痛，先前的MI和充血性心力衰竭（CHF）的患者围手术期的风险就会增加。具有平稳疾病的患者临床表现差别很大，从没有症状到轻微活动就出现胸闷或诱发心绞痛。症状轻微的患者不需要进一步的有创治疗，例如经皮介入治疗（PCI），以及冠状动脉旁路移植术（CABG）。因为这些手术的风险大于非心脏手术的风险。具有明显症状提示CAD的患者，需要考虑进一步的心血管的检查、干预和监测。具有明显不稳定CAD症状或失代偿的心肌缺血性疾病的患者如果进行手术会出现严重的围手术期疾病；除非是急诊手术，应等到病情稳定得到保证后再行手术。
对于既往存在MI的患者，许多临床治疗方法已经改变。在过去，传统的间隔时间是MI发作后6个月才能进行手术治疗。这是基于以前的研究，其发现在6个月内手术会增加MI再次发生的概率。但是这些患者可以进一步分成高风险组和低分险组。高风险组需要等到6个月以后才能手术，而低风险组只间隔3个月就可以手术。随着大量临床对照研究发现出现MI后间隔3个月和6个月并不是必需的。虽然缺少临床对照研究，但是进行非心脏手术时，在MI出现后间隔4～6周似乎也是合理的。从病理生理学的角度来说，冠状动脉的再灌注的应用，广泛的冠脉血管化以及多种临床科室都进行的冠脉稳定化治疗已经改变了MI的自然发展过程。
（三）充血性心力衰竭（CHF）
许多收缩性心力衰竭与缺血性心脏病联系在一起，但是这里所说的收缩性心力衰竭却会引起围手术期严重的死亡事件和高发病率。收缩性心力衰竭已经不能使心脏向全身泵出需要的血液。在许多病理过程中，先是左心室受累，其次是右心室受累。左心室功能不全通常是缺血性冠脉疾病的结果，但是心脏瓣膜疾病、心律失常和心包病也是病因之一。心脏舒张功能不全显示的心力衰竭症状通常属于心房高压，虽然其可以独立于收缩性心力衰竭，但是通常与收缩性心功能不全同时存在。与收缩性心力衰竭一样，舒张性心功能不全可以由高血压、冠状动脉缺血、心包疾病和肥厚性心肌病引起。
当一个患者表现出心力衰竭的临床症状时，应该鉴别出是否是潜在的或是心脏疾病引起的，并在非心脏手术之前进行治疗。Goldmen和他的同事指出：在非心脏手术时，出现第三心音或其他CHF的症状时，会有显著增加围手术期风险。另一个增加心脏病发病率和病死率的标志是出现肺水肿。在引起心力衰竭的原因中，缺血性心肌病是最受关注的，并有进一步有发展成为术中缺血的风险。然而，缺血相关的心力衰竭与扩张型或肥厚型心肌病引发的心力衰竭，二者的治疗方案截然不同。(https://www.daowen.com)
肥厚梗阻性心肌病（HOCM）是围手术期需要特殊处理的疾病。静脉回流的减少、体循环血管阻力（SVR）的降低，以及增加的静脉容量都会导致左心室容量的显著减少，结果左心室流出道梗阻，以致输到冠状动脉和体循环的血流发生障碍。潜在病理的复杂性导致HOCM被认为是发生围手术期严重并发症的高风险。尽管存在这些认识，由Cohn和Goldman进行的一个小的回顾性调查发现，在35例患者中，倘若小心地处理术中出血量和血容量，在全麻下可以进行非心脏的主要手术，给患者造成的额外心脏风险很小。这项研究建议由于相对减少血容量的缘故，椎管内麻醉是相对禁忌的，然而，大多数临床医生并不支持这个建议。在一个77例患者的回顾性研究中，伴有非对称性室间隔肥厚的患者，进行非心脏的重要手术，会出现40％的不良围手术期心脏事件，大部分这些事件对CHF来说，只是小插曲，该研究建议对这些患者的围手术期处理可以安全地进行。
（四）心脏瓣膜疾病
在择期进行非心脏手术的患者中，在体格检查中经常会发现存在心脏杂音。这时需要分清是否需要进一步的检查。会诊医生必须分清心脏杂音是器质性的还是功能性的，如果存在心脏瓣膜功能不全，还要弄清临床严重程度。瓣膜病变可以从对围手术期处理没有影响的无害杂音，到需要预防心内膜炎的缺损，甚至到严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，这时就需要取消手术，直到瓣膜缺损修复。
主动脉瓣狭窄（AS）的瓣膜口面积不到0.7 cm2时，进行非心脏手术会产生极高的心血管风险。在术前评价中，发现伴有典型的AS的三联征（心绞痛、昏厥和心力衰竭）的患者，需要延期手术，并做进一步评价或其他治疗，包括可能进行主动脉瓣置换术。严重AS最需要关注的是在全麻或是局麻时出现严重急性心脏失代偿，其次需要关注的是心脏不能代偿手术中的应激反应。
二尖瓣狭窄（MS）的患者需要保证控制好心律，以避免心动过速。否则会导致严重的肺瘀血和左心室灌注不足。严重MS的患者可以进行球囊瓣膜成形术或瓣膜置换手术。对于由于瓣膜关闭不全造成血液反流的患者，无论是主动脉瓣还是二尖瓣，都比瓣膜狭窄具有更好的手术耐受性。与主动脉瓣、二尖瓣瓣膜关闭不全的治疗策略相似，例如仔细的血容量的控制、利尿药和血管舒张药物的应用以减小后负荷、建立预防细菌性心内膜炎的措施。在严重反流的患者中，测量左心室射血分数（LVEF）大致计算出真正的射血分数（EF）。对于已经安装了机械瓣的患者，在围手术期中，需要特殊关注心内膜炎和长期抗凝问题。
（五）心律失常和传导异常疾病
围手术期发现心律失常和传导异常疾病也是比较常见的，尤其在部分老年患者或是存在潜在心脏疾病的人群中。为了说明心律失常是否会导致围手术期心脏相关的并发症，一项50岁以上181例的前瞻性研究显示，在术中或术后出现室上性心律失常的概率很高。这种快速性心律失常显著增加了缺血性疾病发病的风险，例如从增加代谢能耗到出现脑卒中以及部分出现难以控制的心房颤动。单独的室上性心动过速就可以被看作是围手术期冠状动脉疾病的独立风险因素。
室性心动过速被传统地看作是围手术期的不良事件的风险因素。然而，随后的研究并不支持这种观点。研究发现室性期前收缩（PVC）和非持续性室性心动过速（NSVT）与增加非致死性MI发病率或围手术期发生死亡事件没有相关性。虽然室性心律失常不会显著增加心脏病的发病率或病死率，但是在术前评价阶段出现室性心动过速时，需要查明其原因，如肺源性心脏病、感染、缺氧、代谢失代偿，以及药物中毒。在择期手术之前，需要控制有症状的室性心律失常。
传导阻滞涉及心脏电脉冲干扰，特别是2度房室传导阻滞（AVB）中的莫氏Ⅱ型（Mobitz typeⅡ）和3度完全房室分离的患者，需围手术期进行评价以及一些短暂的或是完善的治疗。如果没有装备临时起搏器，术中不可预测的变化，会使血流动力学向坏的方向发展。安装埋藏式起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）的患者，需要心律失常领域的专家进行检测仪器。专家有时可能要求在术中设置成非同步模式，以及在围手术期将ICD进行关闭或再次激活，以防止不适当的放电会对手术医生和患者造成伤害。