患者特征与术后肾功能障碍

二、患者特征与术后肾功能障碍

与术后肾疾病、肾衰竭或肾透析相关的的患者自身因素基本上属于以下3个范畴：①有肾功能障碍的患者；②与肾灌注受损相关的生理改变；③导致肾中毒的病理生理学过程。潜在的风险因素包括高龄、血清肌酐水平、糖尿病、心排血量降低的症状，以及因此导致的肾灌注减少。

（一）与肾功能障碍相关的患者特征

随着年龄的增长，肾整体功能逐渐减退。到了70岁的时候，有功能的肾单位的数量减少了50％。Novis和其同事们回顾了28项研究，评估了外科手术后，肾疾病的风险因素。75％的研究认为逐渐增加的年龄是术后肾脏疾病的危险因素。Mangano发现在实施动脉血管再造术后的2 400名患者中，年龄在70～80岁和超过80岁的患者，术后肾功能障碍的风险概率分别增加了2倍和4倍。同样的，Chertow和其同事们在42 723名美国志愿者协会的心脏外科手术实施患者中发现年龄在70～80岁，以及80岁以上的冠状动脉旁路移植术患者分别有1.5％和1.8％需要施行术后肾透析。而年龄在50～59岁，60～69岁的患者中，只有0.5％和0.9％的人需要进行肾替代治疗。但是，在多变量模式中，如果排除外周血管疾病的因素和既往的心脏外科手术史，以及其他相关性变量后，增加的年龄就不再是一个显著的变量了。

糖尿病患者，尤其是那些长期应用胰岛素的患者，已降低了肾储备功能。在Mangano和其同事们的研究中发现胰岛素依赖型糖尿病患者以及术前血糖＞300mmol／L的患者与术后肾疾病显著相关。而胰岛素依赖型糖尿病和高血糖的患者进展为术后肾疾病的风险分别为1.8和3.7。尽管研究人员没有发现糖尿病和肾功能障碍之间的独立联系，但不少学者还是发现了一些数据，提示应该把糖尿病作为一个变量。

肾功能储备的降低最好通过衡量肾小球的滤过功能来确认。但是，大部分研究者还是依赖于血清肌酐来衡量肾储备功能。因为肌酐实质上不受肾因素的影响，因此也就不能充分衡量肾小球滤过功能。还有部分研究使用了Cockroft－Gault计量表来计量肾小球滤过率。但不管是使用肌酐及肌酐衍生物来评估，还是肌酸酐清除率作为衡量标准，都无例外地确认了术前肾储备的降低情况。所以无论是肌酐的增加，还是肾小球滤过率的降低，都是最为常见和重要的术后肾功能障碍风险因素（表1－5）。

（二）患者特征与肾血流减少

预示心排血量的减少以及肾血流量降低的临床表现和症状包括啰音、鼾音、水肿、颈静脉扩张、不正常心音下血分数降低（＜35％）。即使某些患者并没有明显的肾功能障碍表现（例如正常的肌酐水平），其用来维持正常肾小球滤过率和体液平衡的能力也有可能显著下降，尤其是伴随外科手术或者其他治疗手段的时候。(https://www.daowen.com)

在Chertovr研究的42 000例心脏外科手术患者和Thaker研究的33 000例患者中，都强调患者的临床症状、干预治疗及实验室评估对提示心肌功能减退及瞥灌流量的减少均有重要意义。任何一个因素如果在术前存在都会成为术后肾疾病的一个潜在的风险因素。

某些研究评估了术后肾疾病与可能降低肾血流因素之间的关系，比如肾动脉狭窄。在Conlon的研究中，评估了术前存在的肾动脉狭窄和术后肾疾病之间的关系，结果并没有发现两者之间的联系。在一个对564例心脏外科手术患者进行的研究中，Chew和他的同事们发现，急性早幼粒细胞性白血病的E4基因和那些E2和E3等位基因比较起来，E4基因阳性者不易在术后出现血清肌酐的增加。这也是第一个发现肾功能障碍与基因特征有关的报道。

（三）患者特征与肾毒性

术前肾暴露在有毒性物质的这段时间内，患者可能经历多个病理生理过程，其结果可能会导致肾储备能力受损。这个现象会引起肾需氧量的增加。比如，当发生肝衰竭或者肝功能障碍之后，会引起胆红素和其他组成成分的增加。这时，肾腺细胞组织会补偿肝脏的不足，并开始解毒、浓缩或排除那些有毒物质。这将会导致对氧气需求量的增加从而限制肾的功能，使其无法承受手术期间许多附加的外界伤害。同样的，患者在经历巨大创伤、大出血后，也会增加肾需氧量，因为肾必须过滤血液中多余的肌红蛋白和血红蛋白。败血症和肠缺血都与内毒素释放有关，会引起肾灌注下降，或许更重要的是会加速炎症反应。在炎症反应中，肾的作用是帮助处理大量炎症激肽，这些激肽被暴露于激活的白细胞下。许多炎症因子都有肾小管毒性。低血压会降低肾小球滤过率，而这时出小动脉就会收缩用以代偿。最后，低血压、肾髓质缺血以及激活的中性粒细胞沉积，导致了中性粒细胞粘连可能性的增加。粘连的中性粒细胞能够释放血管收缩因子和肾小管毒性因子，进一步增加肾氧气需求量，降低氧气输送量。

（四）其他与术后肾功能障碍相关的患者因素

其他患者因素包括既往心脏外科手术史、外周血管疾病、高血压和慢性阻塞性肺病等，这些已被研究者确认为术后肾疾病的预后因素。