对肠外营养与肠内营养发展趋势及适应证的重新认识
虽然肠外营养（PN）在疾病的治疗过程中发挥过重要作用。但随着基础实验和临床研究的不断深入及循证（证据）医学系统评价（SR）的影响，肠内营养（EN）在临床营养中的特点越来越明显。只要肠道有功能，EN就优于PN。与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院时间并降低营养药品的费用。2010年接受EN与PN的患者比例在美国约为10∶1、欧洲约为2.5∶1。按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算，我国EN与PN的比例约为1∶20，说明我国肠内营养的应用还较为滞后，这可能与我国医务人员对EN的认识程度不够有关。希望同道能对营养支持进行再识，努力推进我国EN的发展，这不仅有利于患者康复，还会大大节省有限的医疗卫生资源。“只要肠道有功能，就该充分利用。”
（一）肠外营养支持
1.适应证
（1）高代谢状态。在大面积烧伤、多发性骨折等患者采用补充性肠外营养可能有帮助。
（2）胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征。两者均有肠道实际吸收面积的不足。高位胃肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养物质不能为小肠吸收。自20世纪70年代采用肠外营养以来，胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60％～80％下降到8％左右。短肠综合征患者还可在家庭内长期应用肠外营养。肛管及结肠手术的前后也是一种适应证。
（3）急性肠道炎症性疾病。如Crohn病、广泛溃疡性结肠炎等炎性肠道疾病，在急性发作期或术前准备时，均适用肠外营养。口服普通食物在这种情况下往往导致腹泻加剧，肠道更多地丢失水、电解质和蛋白质。采用肠外营养还可使肠道休息，有利于减轻炎症和控制症状。
（4）胃肠道梗阻。慢性幽门梗阻、慢性肠梗阻等。
（5）肿瘤患者接受大面积放疗和大剂量化疗。放疗及大剂量化疗时，由于药物的毒性及胃肠道黏膜的上皮细胞对射线及化疗药的易感性，患者常有厌食恶心及腹泻等反应。这种情况下如无营养支持，往往不能完成全部治疗过程，又易使体力下降，全身抵抗力降低而更促使肿瘤发展。肠外营养有利于支持患者完成放化疗，并减少并发症。适当的病例也可应用肠内营养。
（6）轻度肝、肾功能障碍患者。此类患者的蛋白合成功能低下，可试用肠外营养支持。但不能阻止其营养状况及功能障碍的恶化。
2.禁忌证
休克、重度脓毒症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾衰竭等患者不宜应用或慎用。
（二）肠内营养支持(https://www.daowen.com)
肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能。当患者因原发疾病、治疗与诊断的需要而不能经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内营养。
1.肠内营养的适应证
（1）不能经口摄食，经口摄食不足或禁忌。①不能经口摄食包括口腔、咽喉或食管有肿瘤、炎症等。②经口摄食不足包括营养素需要量增加而摄食不足，如重度烧伤、重度创伤、重度脓毒症、重度甲亢、癌症及化疗／放疗时。此外，又如厌食引起的蛋白质能量营养不良（PEM）、抑郁症。③经口摄食禁忌指某些手术后，中枢神经系统素乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
（2）胃肠道疾病。肠内营养时的营养素较全，成分型肠内营养不需消化，非成分型肠内营养亦易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收，并能维持肠道菌丛。成分型肠内营养无渣、无乳糖，对肠道及胰外分泌刺激较轻。此类适应证主要有以下几种：
①短肠综合征。由于克隆病、肠系膜动脉或静脉栓塞、肠扭转而需要大量小肠切除的患者，术后应以肠外营养作为支持，有的甚至需要长期肠外营养。但有的在适当阶段应采用或兼用肠内营养，更有利于肠道发生代偿性增生与适应。
②胃肠道瘘。肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的患者。成分型肠内营养较非成分型肠内营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃、十二指肠瘘应由空肠造口给以成分型肠内营养。近端有100 cm功能良好的小肠的小肠瘘，可以由胃内喂养。有的学者建议采用肠外营养治疗高位胃肠道瘘，而将成分型肠内营养用于远端空肠、回肠。
③炎性肠道疾病。溃疡性结肠炎与Crohn病的病情严重时，应采用肠外营养使肠道得到休息，待病情缓解。小肠功能适当恢复而可耐受成分型肠内营养时，通过审慎的连续管饲，亦可提供充分热量与蛋白质。
④胰腺炎。多数学者主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时，或胰腺炎患者的麻痹性肠梗阻消退后，可用成分型肠内营养剂进行经空肠的肠内营养治疗。
⑤结肠手术与诊断的准备。成分型肠内营养无渣，适用于结肠手术准备或结肠镜检查和放射线诊断检查的准备，可使肠道清净。
⑥憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。