肠外营养和肠内营养的应用
（一）肠外营养（PN）
1.配方类型及输注途径
临床上肠外营养支持方式可分为两种类型，即应用氨基酸—高浓度葡萄糖系统和应用氨基酸—中浓度葡萄糖—脂肪系统。采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必须经过中心静脉导管输入，且并发症多，现已很少应用。
应用氨基酸—中浓度葡萄糖—脂肪系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，近年应用经周围静脉置入的中心静脉导管（PICC）输入的比例增多。
一般情况下每根导管可保留3个月以上；如管理得当，可保留1 a以上。如从周围静脉作中心静脉插管（PICC）更加安全。北京协和医院最长保留时间已达2 a零8个月。使用PICC尚可进行原地置换，从而大大减轻患者长期输液及化疗等的痛苦。
2.基质的需要量
（1）肠外营养支持中早已不使用水解蛋白作为氨基酸的来源。国内现在广泛使用复合氨基酸注射液，此种氨基酸注射液含有8种必需氨基酸及6～12种非必需氨基酸。关于氨基酸注射液的成分有大量的报道，但仍有不少问题有待进一步研究。目前国产复合氨基酸注射液已有许多品种，用量为1 g／（kg·d）左右。最好用无抗氧化剂产品。
（2）能量的需要。提供足够的能量是肠外营养支持中一个重要的问题。如果没有足够的热量，就不可能维持正氮平衡。对保持正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增加到167 kJ／kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到167 kJ／kg以上时，氮平衡不继续增加，而且对多数患者是过高的，所以可用84～126 kJ／kg。
能量的来源：早期开展肠外营养时，主要以葡萄糖为能量来源；20世纪80年代以后，能量的1／2已可由脂肪乳剂提供。长期的肠外营养支持中使用脂肪乳剂可预防必需脂肪酸缺乏。Jeejeebhoy研究了肠外营养治疗中补充糖与补充糖加脂肪的不同。如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清胰岛素水平4倍于正常人餐后水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪加糖作为热量来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常。近年来有较多报告说明，如单独使用葡萄糖作为非蛋白热量来源，时有发生脂肪肝（多余的葡萄糖在肝脏转化为脂肪），但在使用葡萄糖加脂肪乳剂时就较少发生脂肪肝。近年来广州的动物实验表明，PN时添加肉毒碱能减少肝脏的脂质含量。
脂肪乳剂除了提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。亚油酸含有18个碳原子和2个不饱和键的脂肪酸，只能从食物中得到，所以称为必需脂肪酸，是细胞膜的重要成分。亚油酸可以延长到20个碳原子和4个双键，为花生四烯酸，即前列腺素的前体。有人认为每周给500mL脂肪乳剂1次，可以预防必需脂肪酸缺乏。这个剂量可以抑制异常脂肪酸生成。但有研究表明，长期肠外营养支持的患者每日用10％脂肪乳剂500 mL时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常。所以每日500mL脂肪乳剂可能是最低的需要量。北京协和医院的临床肠外营养支持中，每日补充50～100 g脂肪作为能量及必需脂肪酸的来源。
常用的脂肪乳剂制剂为长链制剂（LCT），但创伤后患者应用中、长链混合制剂（MCT／LCT）更加合适。质量应合乎GMP标准。
（3）维生素。在肠外营养治疗中维生素是很重要的组成部分，应按规定供给每日维生素的量。
（4）水和电解质。水的入量每天以2 000 mL为基础，亦有按每天每4.18 kJ热量给水1～1.5 mL计算者。尿量以每天1 000～1 500mL为宜。
成人主要电解质的需要量：钠100～120mmol，钾60～80mmol，镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐10 mmol。
（5）微量元素。对于长时间肠外营养支持的患者，维持微量元素的平衡也是个重要问题。微量元素的每日需要量为铜0.3mg，碘0.12mg，锌2.9mg，锰0.7mg，铬0.02 mg，硒0.118 mg，铁1.0 mg。临床上已研究了肠外营养患者锌的需要量，锌是若干酶的必要成分，如果缺乏，可以发生皮炎；如有体液额外丢失，需要增加锌的供给量。近年来观察到肠外营养支持中缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正；缺铬时也易发生感染。
3.营养液的输入技术
肠外营养治疗中，脂肪乳剂已经可以与氨基酸等制剂混合后输入。但有脂肪代谢紊乱的患者，不宜使用脂肪乳剂。血中三酸甘油酯浓度超过2.26 mmol／L的患者要慎用。若患者需使用脂肪乳剂，应作脂肪廓清率检查，以了解患者对外源性脂肪的利用情况。脂肪乳剂产品可在25～30℃温度保存。
各种营养要素都应在无菌条件下混合在3 L静脉输液袋中。如果患者特别衰弱，或免疫功能高度抑制，应用终端过滤器。3 L静脉输液袋要用1.2μm孔径的终端过滤器，以防止霉菌输入人体。
为了防止因患者咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞，也为了使用PN的患者可以下地活动，多主张使用输液泵。由微电脑控制的输液泵均有气泡或走空报警器。对输液泵的流速要定期进行校正，若加用0.22μm、1.2μm滤器更能增加防止输入空气的功能。常用的BD、IMED、IVAC及Life Care等泵均有安全、报警功能，由微电脑控制的输液泵对肠外营养治疗有较大帮助。
4.肠外营养的日供应量（成人）
（1）氮入量0.15 g／kg左右。(https://www.daowen.com)
（2）热卡量105 kJ／kg左右。
（3）热量：脂肪∶糖＝1∶1～0.4∶0.6。
（4）钠（Na）50～100mmol
治疗中应适当使骨骼肌活动。
（二）肠内营养（EN）
肠内营养指经鼻胃／鼻肠管或经胃肠造瘘管输注肠内营养制剂，也有的患者愿意分次经口摄入，可以提供各种必需的营养素以满足患者的代谢需要。在消化道尚有部分功能时，肠内营养可取得与肠外营养相同的效果，较符合生理，费用较省，使用较安全，监护较易。由于膳食的机械刺激与刺激消化道激素的分泌，加速胃肠道功能与形态的恢复。所以基本原则是：只要肠功能允许，就应尽量采用肠内营养。常用制剂依成分和用途，可将肠内营养制剂分为三类。
1.均衡型制剂
提供均衡营养，以氮质来源不同再分为以下3种：
（1）酸供氮制剂。不需消化液的作用即可充分吸收，不含乳糖，粪便产量极少。
（2）短肽供氮制剂。不需消化液的作用可由小肠黏膜细胞直接吸收，在细胞内分解为氨基酸后入血，不含乳糖，粪便产量很少。
（3）供氮制剂。以提纯的整蛋白为氮源，多数不含乳糖，口感好，可口服，使用方便，如安素和能全力等。
2.病导向型制剂
依疾病特点组方，适于某一特定患者群体。
（1）增强制剂。富含精氨酸、核苷酸，适于术后患者及其他免疫功能受抑制者。
（2）肺病患者制剂。脂肪含量较高，糖类含量较低，二氧化碳产量较少，适于有肺功能不良的患者。
（3）糖尿病制剂。富含缓释糖，适于糖尿病及手术后患者，如瑞代。
3.组件型肠内营养制剂
是指将单一或某类营养素分别包装的制品。可对均衡制剂进行强化或补充，以弥补其在适应个体差异方面欠灵活的不足。
各种商品经肠营养的维生素与矿物质含量，尤其是电解质的量相差较大，通常配成热量密度为4.18 kJ／mL的溶液。