病因和发病机制

近年来，CRF的病因构成有所变化，在西方国家继发性因素已占主要原因，其中糖尿病和高血压是CRF的两大首位因素，约占50％。我国仍以慢性肾小球肾炎为主，占50％～60％；但继发性因素引起的CRF逐年增多，依次为高血压、糖尿病和狼疮性肾炎。近年乙肝相关性肾炎导致的CRF也日益引起关注。在发生CRF之前，由于各种慢性肾脏疾病可分别引起以肾小球或肾小管损害为主的病变，故在临床上可出现不同的症状和体征。但是在各种慢性肾脏疾病的晚期，由于大量肾单位的破坏和功能的丧失却可出现相同的后果，即残存肾单位过少所致的肾衰竭。因此CRF是各种慢性肾脏疾病最后的共同结局。由于肾脏有强大的储备代偿功能，故CRF的发展过程可以随着肾脏受损的逐步加重而分为若干时期，我国现将CRF分为4个阶段，而发达国家则一般沿用美国肾脏病生存质量指导（K／DOQI）的分期方式将之分为5期。

（一）肾功能不全代偿期

相当于K／DOQI的1～2期。在轻度或中度肾脏受损时，未受损的肾单位尚能代偿已受损的肾单位的功能。故在一般情况下肾脏泌尿功能基本正常。机体内环境尚能维持在稳定状态，肌酐清除率（Ccr）＞50％，血肌酐（Scr）＜133μmol／L，一般无临床症状。但在应激刺激作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染等时，可出现内环境紊乱。

（二）肾功能不全失代偿期

相当于K／DOQI的3期。由于肾脏进一步受损，肾脏储备功能明显降低，故肾脏已不能维持机体内环境的稳定。Ccr 25％～50％，Scr 133～221μmol／L，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。一般临床症状很轻，但在疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等情况下，肾功能即明显恶化。

（三）肾衰竭期(https://www.daowen.com)

相当于K／DOQI的4期。Ccr 10％～25％，Scr 221～442μmL，有较重的氮质血症，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。临床称为尿毒症早期。

（四）肾衰竭终末期

相当于K／DOQI的5期。Ccr＜10％，Scr＞442μmol／L，毒性物质在体内的积聚明显增多，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱及多种器官功能衰竭。临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。临床称为尿毒症晚期。

CRF的发病机制曾先后提出尿毒症毒素学说、完整肾单位学说、矫枉失衡学说、肾小球高滤过学说、脂质代谢紊乱学说、肾小管高代谢学说、尿蛋白学说、慢性酸中毒学说，以及高蛋白饮食、肾内低氧对肾功能的影响等，但尚未能完整地解释其发病的全过程。一般认为，慢性肾脏病进展的共同机制为：①肾小球血流动力学改变。②尿蛋白加重肾脏损伤作用。③肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用。④血压升高。⑤脂质代谢紊乱。⑥肾小管间质损伤。⑦饮食中蛋白质负荷的损伤作用。