人工肩关节置换技巧
肱骨近端骨折占全身骨折的4％～5％，占肱骨骨折的45％。对严重的肱骨近端骨折应用人工肱骨头置换术已能同时达到解除疼痛和重建功能的目的。短期及中期随访结果证实全肩关节置换术的优良率已超过90％。然而，尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术几乎同时在临床开始应用和发展，但无论在数量与长期效果方面它都不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其主要原因是肩关节活动范围大、生活满意度要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度上取决于周围软组织的条件。为避免并发症改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的环节。
（一）手术技巧
1.显露手术时取海滩椅位，患肩略外展以松弛三角肌
取三角肌胸大肌间入路，显露头静脉，将其和三角肌一起向外侧牵开。向内侧牵开联合腱（或自喙突根部截骨），可切断部分喙肩韧带，甚至胸大肌肌腱的上1／2以便显露。
清理血肿和瘢痕，确认肩胛下肌肌腱及其相连的小结节骨折块，可对骨块稍作修整以便于复位重建。缝扎骨块，向内牵开。在肩胛下肌深面充分游离前关节囊有利于显露，但要注意保护腋神经。
确认肩大结节骨折块，松解附着于其上的肩袖，对骨块稍作修整以便于复位、重建。充分游离后关节囊有利于显露，但也要注意保护触神经（在肩胛下肌腱交界3 cm内侧穿经其下缘）。
取出肱骨头骨折块，观察肩盂的损伤情况。严重关节面损伤须考虑肩盂假体置换。
显露肱骨干，牵开并保护好肱二头肌。清理髓腔内的血肿，尽量保护肱骨干的骨质。
2.安放假体
手动扩髓，直至髓腔挫碰到内侧肱骨皮质。确保假体的位置合适的要点之一是后倾角控制在30°～40°。可借助于以下方法：术中用手触摸患侧肘内外侧上髁，两者间连线应与假体水平轴呈30°～40°角：用患侧前臂作角度标尺，外旋前臂与身体的矢状面呈30°以矫正肱骨头后倾角，然后水平插入假体：如果肱二头肌腱沟尚完整，髓腔锉或假体侧翼应恰位于肱二头肌腱沟后方约12 mm。对慢性后脱位的病例可把后倾角作得小些，对慢性前脱位的病例可把后倾角作得大些。(https://www.daowen.com)
确保假体的位置合适的另一要点是假体的高度。这对恢复肩袖的张力和肩关节的正常生物力学至关重要。为恢复肱骨头对肩袖的凸轮效应，大小结节需准确重建，以保证肩袖的止点低于肱骨假体头。可在插入假体柄试模后，牵拉骨块临时复位以确定假体的高度是否合适。然后，用不同尺寸的试模头调试，以恢复肩袖的张力。此时可对结节骨块进一步修整，使之刚好向下抵着肱骨干向上低于假体头。使用钳子牵拉骨块临时复位，活动肩关节以评价稳定性。中立位的肱骨头假体在肩盂上的被推动距离不得超过其直径的1／2。患侧手应能触及健侧腋窝。
3.肩袖止点重建在肱骨近段前方
以交错的方式钻2～3个孔，以固定小结节，在结节间沟后方交错地钻3～4个孔以重建大结节，通常需要用5号不可吸收线贯穿骨块和孔洞（图4－27）。
在大多数三部分或四部分骨折的病例里，都需要用骨水泥来固定假体。终止器常放在假体肩远端1 cm处，采用现代骨水泥技术包括脉冲式冲洗、真空搅拌、加压注入等方式。待骨水泥凝固后，捶击已选好的假体头，复位肩关节，牵拉缝合在大小结节骨折块上的尼龙线以复位，缝线穿过钻孔的孔道，收紧固定。缝线再传经假体侧翼上的孔，进一步固定。再次检查肩关节的活动度和稳定性，确认没有移位后关闭肩袖间隙。
图4－27 肩袖附着点的固定
（二）个人经验
1.经肌腱松解后患肩外旋仍小于20°时可行肩胛下肌止点内移术或额状面Z字成形术。
2.根据术前腋位X线片及CT或MRI估计盂唇的磨损及倾斜角度，当偏斜超过20°时需植骨矫正。
3.当出现肩袖撕裂时，应尽量游离断端缝合，必要时行肩胛下肌转移或冈上肌推移术修补，若撕裂无法修补，须尽量保留喙肩韧带，骨头向上移位。