急性心包炎及缩窄性心包炎的诊断、鉴别诊断、治疗要点
（一）急性心包炎（Acute Pericarditis）
急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。
根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100mL至2～3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或呈血性。积液一般在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。
【临床表现】
病毒感染者多于感染症状出现10～12d后，有胸痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。
1.纤维蛋白性心包炎
（1）症状：胸骨后、心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。感染性心包炎可伴发热、乏力等。
（2）体征：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音高频音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的3个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间胸骨下端剑突区较为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连，则仍可闻及。心前区听到心包摩擦音就可做出心包炎的诊断。
2.渗出性心包炎
临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。
（1）症状：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺瘀血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。
（2）体征：心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）；少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。
3.心脏压塞
快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排出量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉瘀血、颈静脉怒张Kussmaul征、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。
【实验室检查】
1.化验检查
取决于原发病，感染性者常有白细胞计数及中性粒细胞增加、C反应蛋白增加、血沉增快等炎症反应。自身免疫病可有免疫指标阳性，尿毒症患者可见肌酐明显升高等。
2.X线检查
对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250mL、儿童少于150mL时，X线难以检出其积液。可对继发于结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。
3.心电图
心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，主要表现为：①ST段抬高，见于除aVR和V1导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR和V1导联ST段压低，这些改变可于数小时至数日后恢复。②一至数日后，随着ST段回到基线，逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在。③心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替。④除aVR和V1导联外P-R段压低，提示包膜下心房肌受损。⑤无病理性Q波，无QT间期延长。⑥常有窦性心动过速。
4.超声心动图
对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。可反复检查以观察心包积液量的变化。
5.磁共振显像
能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，可测量心包厚度低信号强度一般为病毒感染等非出血性渗液；中、重度信号强度可能为含蛋白、细胞较多的结核性渗出液等。但此检查费用高，少用。
6.心包穿刺
心包穿刺的主要指征是心脏压塞，可证实心包积液的存在并对抽取的液体做生物学（细菌、真菌等）、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等；同时，必要时可治疗性穿刺抽液减压缓解症状，或经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。
【常见病因类型、诊断和鉴别诊断】
常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等。根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可做出心包炎的诊断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学做出诊断。
【治疗及预后】
急性心包炎的治疗与预后取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。各种心包炎如出现压塞综合征，均应行心包穿刺排液以缓解症状。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。
急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其初次发作后，可有心包炎症反复发作，称为复发性心包炎，发生率为20%～30%，是急性心包炎最难处理的并发症。临床表现与急性心包炎相似，在初次发病后数月至数年反复发病并伴严重的胸痛。大部分患者再次给予大剂量非甾体类抗炎药物治疗，并用数月的时间缓慢减量直至停药。如果无效，则可给予皮质激素治疗，常用泼尼松40～60mg/d，1～3周，症状严重者可静脉给予甲泼尼龙。多数患者的症状在几天内可有减轻，但当激素减量时，症状往往会再现。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛的患者可考虑外科心包切除术治疗。近年认为秋水仙碱对预防复发性心包炎似乎有效且副作用较小。秋水仙碱的推荐剂量为0.5～1mg/d，至少1年，缓慢减量停药。
（二）缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。近年来放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多。其他少见的病因包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。也有部分患者其病因不明。
【临床表现】
心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。主要症状与心输出量下降和体循环瘀血有关，常见症状为劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。
体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。心脏体检可发现：心尖搏动减弱或消失，多数患者收缩期心尖呈负性波动，心浊音界可不增大或稍增大，心音轻而遥远，通常无杂音，部分患者于胸骨左缘第3～4肋间可闻及心包叩击音；后者系额外心音，发生在第二心音后0.09～0.12s，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心率较快，心律一般为窦性，也可为房性、室性或有期前收缩。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。奇脉不常见，晚期可出现肌肉萎缩、恶病质和严重水肿等。
【实验室检查】
X线检查可示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。
心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。有时可见房颤等心律失常，尤其在病程长和高龄患者中。
超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远较对心包积液为低，典型的超声表现为心包增厚、粘连、心脏变形室壁活动减弱、室间隔的异常运动，即室间隔抖动征。下腔静脉增宽且不随呼吸变化。
右心导管检查的特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力和腔静脉压均显著升高且趋于同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原型曲线。
【诊断】
典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。
【治疗】
缩窄性心包炎为进展性疾病，大多数患者会发展为慢性缩窄性心包炎，此时心包切除术是唯一有效的治疗方法。应早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等，可尝试抗炎治疗2～3个月。通常在心包感染控制后即应手术，对于结核患者术后需继续抗结核治疗1年。