七、动态血压
血压测量目前主要有三种方式：第一是诊室血压，第二是动态血压，第三是家庭自测血压。三种测量方式，反映的血压水平是不一样的，诊室血压不能代表整体的血压状态，动态血压主要反映不同时段血压的总体水平。诊断晨峰高血压和夜间高血压，确定是否有白大衣高血压，或者隐匿性高血压。而家庭自测血压测量，观察的是几天、几周，甚至数月、数年的血压长期变化的情况。协助确定是否有白大衣高血压和隐匿性高血压。
（一）目的
早期高血压病的诊断；协助鉴别原发性、继发性和复杂高血压；指导合理用药，更好地预防心脑血管并发症的发生，预测高血压的并发症和死亡的发生和发展。
（二）如何看结果
根据最新《2010年中国高血压防治指南（修订版）》建议，“使用符合国际标准（BHS和AAMI）的检测仪，动态血压的国内正常参考标准：24h平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜120/70mmHg，正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%～20%”。目前动态血压的正常参考值全世界尚无一个统一的衡量标准。
（三）分析参数及其临床意义
（1）24h平均收缩压（24h-sBP）与舒张压（24h-dBP），白昼平均收缩压（d-sBP）与舒张压（d-dBP），夜间平均收缩压（n-sBP）。
（2）夜间血压下降率：夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况。夜间血压下降率=（白昼平均血压-夜间平均血压）/白昼血压均值×100%。一般应下降10%～15%，下降＞20%为异常，或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg。
（3）血压变异性系数（CV）：血压变异系数又称血压变异性，即个体在单位时间内血压波动情况，有短时变异和长时变异。采用标准差/均值比值，分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。血压变异系数大者，其靶器官损害也较严重；血压变异性也可能是心肌缺血的一个触发因素。白昼血压和夜间收缩压变异性高的患者比变异性低的患者的靶器官损害（Target Organ Damage，TOD）分值更高，相对于ABPM水平低的患者而言，血压水平高的患者具有更大的左心室质量，白昼或夜间收缩压变异性越大，心血管事件的发生率越高。此外，动态血压的血压变异性增大与脑卒中的发生关系密切。
血压的长时变异性必须通过连续观察24h血压才能测得，而且一天中所测量的血压值必须达到一定数量才能真正反映全天血压波动的趋势，并要求夜间血压的测量应在不干扰受试者睡眠的前提下进行。故只有通过动态血压监测连续测压才能准确测定血压的长期变异性。其表示方法主要有：①24h最高和最低血压及差值（极差）。②白天和夜间血压均值及差值。③24h血压的方差、标准差（SD）和变异系数（CV）。④24h血压波动趋势图。⑤曲线下面积[（Area Under the Curve，AUC），（mmHg·h）]；⑥血压负荷。
（4）血压负荷值：血压负荷值指收缩压与舒张压分别超过正常范围的次数的百分比。即24h监测过程中收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压＞90 mmHg的频数百分数或相应的曲线下面积。正常人血压负荷值为5%～15%，目前有的学者认为血压负荷值＞50%可作为高血压诊断的一项指标，但研究发现，血压负荷值＞40%时，有60%～90%的患者出现左心室肥厚或舒张功能的减退。故血压负荷值接近40%的患者应积极治疗，防止靶器官损害。
（5）动态脉压：24h脉压是高血压事件的独立预测指标。通过ABPM的应用可以早期发现动态脉压的异常，从而有效降压，预防高血压的靶器官损害。
（6）晨峰：清晨6：00—10：00 时收缩压平均升高14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），甚至可上升80 mmHg，这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”（Morning Blood Pressure Surge，MBPS）。根据24h 动态血压检测后以收缩压计算清晨血压增高值（Increasment of Morning Blood Pressure，IMBP）。IMBP 为清晨血压与夜间最低血压的差值（清晨血压定义为6：00—8：00）期间收缩压的平均值，最低收缩压等于夜间最低收缩压及其前后共3 个有效读数的收缩压的平均值）。IMBP≥23.6 mmHg 为MBPS。《2010年中国高血压防治指南（修订版）》的标准是，起床后2h内收缩压的平均值-夜间睡眠时收缩压的最低值（包括最低值在内1h的平均值）≥35mmHg为清晨血压增高。国内外多项研究证实了血压晨峰常导致高血压患者发生心血管疾病的危险性显著增加，靶器官损害更严重，且独立于血压昼夜平均水平，既往的研究发现，大多数心脑血管事件（心肌梗死、心肌缺血、心脏性猝死、脑卒中等）容易发生在凌晨，并与MBPS 密切相关。所以通过动态血压监测有依据地控制高血压患者的血压晨峰水平，可降低心脑血管事件病死率。
（7）趋势图：趋势图以小时为单位，划分为24个时间区。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状。正常血压在2：00—3：00时处于最低谷，称夜间谷。凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（8：00—9：00，16：00—18：00）。18：00以后呈缓慢下降趋势。反之，那些夜间谷变浅，夜间血压均值较白天下降＜10%，或无明显的夜间谷，甚至夜间血压高于白天者，应降低夜间血压尽可能恢复正常的昼夜节律，并适当选择具有逆转肥厚心肌、改善心肌供血或具有肾脏保护作用的药物，尽可能降低靶器官损害程度。对于“黎明现象”明显者，应注意降低清晨起床前后的血压，以期减少在这段时间高发的心、脑血管事件的发生。
（8）最高血压值、最低血压值：最高、最低血压值可以了解血压高峰和低谷的时间，结合患者的生活日志寻找其原因以指导治疗。
（9）曲线下面积：曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和。各个区间的面积采用梯形面积法近似求出，曲线下面积和血压负荷值是血压升高幅度和时间的二维综合指标，有较高的预测靶器官损害的敏感性。
（10）动态心率：24h动态心率可以反映患者心脏活动状况，有临床研究发现静息心率和高血压心血管事件的发生率明显相关，夜间心率较白天下降10%则更易发生高血压并发症。
（11）谷/峰值：谷/峰值为服用降压药物后降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值是指药物在剂量末、下次剂量前的血压降低值；峰效应值指药物最大效应时的血压降低值。反映药物作用的维持时间和平稳程度。一种长效降压药物，谷/峰值不应＜50%。
（12）平滑指数：平滑指数为使用降压药物后每小时的降压幅度的平均值与每小时降压幅度的标准差的比值。
（13）动态动脉硬化指数（Ambulatory Arterial Stiffness Index，AASI ）反映左室射血、动脉硬化的主动和被动成分的综合效果。Dolan 等认为，AASI 可独立于年龄及平均动脉压等传统心血管危险因素，以预测心血管死亡和致死性脑卒中。24h 动态血压监测是一种测量动脉顺应性的各种非侵入性方法。AASI 测量是以24h 动态血压监测（ABPM）中每次血压记录中的舒张压作为应变量，收缩压作为自变量进行线性回归分析，AASI=1-回归系数。大动脉硬化在心脑血管事件发生的机制中占有重要地位。国内外研究证实，大动脉硬化是心脑血管发病率和死亡率的独立预测因子。
（四）动态血压监测血压变异性的特点
（1）通常情况下，健康成人一天中血压的波动范围可达40～50 mmHg。
（2）24h血压的波动受觉醒-睡眠周期的控制。血压正常的健康成人夜间睡眠时血压通常下降10%左右，称为夜间谷，其谷底一般发生在凌晨0时至凌晨3时。而对于那些夜间工作、白天睡眠者来说，其昼夜血压正好相反。
（3）白天血压波动也有一定的规律性。多数人清晨起床前后血压最高，但若此时血压过高，则称之为“黎明现象”。以后呈逐渐缓慢下降的趋势，直至出现夜间谷。但也有部分正常人无此规律，白天血压波动曲线较平直。
（4）无论是正常人，或高血压患者，血压与运动量呈正相关，即运动越剧烈，血压越高。其中，在等张运动中收缩压明显升高，在等长运动中收缩压和舒张压均升高；同样，血压亦随应激强度的增加而逐级递增。表现在血压波动曲线上，即监测过程中活动或环境刺激的频数越多，运动量愈大，应激刺激愈强烈，或机体的反应性愈强，其波动愈明显，波幅愈大，24h血压的标准差也愈大。
（5）由于血压变化呈昼高夜低的节律，故正常情况下，24h血压波动趋势图呈“勺（Dipper）”形，即有一明显的夜间谷。
总之，应用动态血压监测进行血压变异性分析，可正确评价治疗过程中休息、活动、情绪变化、睡眠时血压的整体水平，根据服药后的谷效应和峰效应以及二者的关系（谷/峰）评价药物的降压效果，并提供合适的剂量范围。目前，动态血压监测可用于评价同一药物不同制剂、同一作用机制不同药物、同一药物不同给药时间和不同作用机制药物等的降压效应。动态血压的应用，使高血压的研究、临床诊断、治疗及预后评估进入一个崭新阶段。
（五）指导意义
（1）去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。
（2）动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。
（3）对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。
（4）动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。
（5）判断高血压患者有无靶器官（易受高血压损害的器官）损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压患者，其日夜之间的差值较小。
（6）预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。
（7）动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24h血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24h血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压＜16.0kPa（105mmHg ），而以往无心血管病发作者，测量动态血压更有意义，可指导用药，预测心血管病发作。