五、脾肾阳虚
【临床表现】黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱。
【病因病机】命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
【治法】温补脾肾，固涩止泻。
【方药】四神丸。方中补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。
【医案】
1．裴左
五更泄泻，延经数月，泻后粪门坠胀，纳谷衰少，形瘦色萎，舌无苔，脉濡细。命火式微，不能生土，脾乏健运，清气下陷。拟补中益气，合四神加减，益气扶土，而助少火。
炒潞党（三钱） 清炙黄（三钱） 土炒于术（二钱） 清炙甘草（五分） 陈皮（一钱） 炒补骨脂（一钱五分） 煨益智（一钱五分） 淡吴萸（五分） 煨肉果（一钱） 炮姜炭（八分） 桂附地黄丸（吞服，三钱）
2．吴左
泄泻伤脾，脾阳式微，清气下陷，脾主四肢，阳不营运于四肢，卫气乃不能卫外为固。虚阳逼津液而外泄，大有亡阳之虑。拟附子理中，合二加龙骨牡蛎主治。
熟附块（三钱） 炮姜炭（八分） 川桂枝（一钱） 浮小麦（三钱） 吉林参（一钱） 云茯苓（三钱） 大白芍（二钱） 炒于术（一钱五分） 炙黄（三钱） 龙骨（三钱） 炙甘草（八分） 炙升麻（五分） 牡蛎（四钱）
（以上医案引自《丁甘仁医案》）
3．人有饥渴思饮食
饮食下腹便觉饱闷。必大泻后快，或早或晚，一昼夜数次以为常，面色黄稿，肢肉减削，此非胃气之虚，乃脾气之困也。夫脾与胃宜分讲也，能消不能食者，胃气之虚，由于心包之冷也；能食不能消者，脾气之困，由于命门之寒也。
今饥渴思饮食，食后反饱，饮后反闷，是胃能纳，而脾不能受也。但脾不能受，何至大泻后快？盖脾乃湿土，既无温暖之气，又受水谷，则湿以助湿，唯恐久留以害土，情愿速传之为快。譬如黄河之水，入于中州，既无高山峻岭以为防，又少深池大泽以为蓄，水过之处，土松水泛，易于冲决，其波涛汹涌，连泥带水，一泻千里，不可止遏，亦其势然也。日积月累，非断岸之摧崩，即长堤之迁徙也。脾正中州之土，其大泻之状，正复相同。治法不宜治胃，而宜治脾；不宜单治脾，兼宜治肾中之火。方用奠土汤：
白术（一两） 茯苓（一两） 砂仁（五分） 山药（一两） 人参（五钱） 萝卜子（二钱） 附子（三分） 半夏（一钱） 破故纸（一钱）
水煎服。此方白术、茯苓、人参皆健脾之圣药，附子、破故纸助命门之神品，山药补肾之奇味，砂仁、半夏醒脾之灵丹，而萝卜子又厘清浊之妙剂也。一、二服便能止，泻止不必多用。然多用亦无妨碍，自能回阳于既危，生阴于将绝。
4．人有长年作泻
五更时必痛泻二、三次，重则五、六次，至日间又不作泻，人以为脾胃之虚寒，谁知是肾与命门之虚寒乎。此等之病亦从脾胃虚寒而起，乃久泻亡阴，脾传入肾。苟肾中之火不衰，脾即传肾，久之而肾仍传于脾而自愈。唯其命门火衰，不能蒸腐水谷，脾遂传水湿之气于肾而不返矣。
五更乃亥子之时也，其位在北，正肾水主令之时。水寒而火不能温，水乃大泻，此泻即《内经》所谓大瘕泻也。用止水之剂，反不能止，必须用补水之味，使亡阴者速生。尤须于补阴之中，兼补其火，则阳旺始能摄阴也。方用填坎汤：
山茱萸（一两） 茯苓（一两） 巴戟天（五钱） 肉桂（三钱） 车前子（三钱） 北五味（三钱） 人参（三钱） 芡实（一两） 白术（二两）
水煎服，一剂泻轻，再剂泻又轻，连服十剂，断不再泻。此方脾肾兼补，又是分水止泻之药，则湿气自解。况得肉桂以温命门之气，则膀胱易于化水，宁复走大肠而作泻哉。
（以上医案引自《辨证录》）
5．薛立斋治沈大尹
病泻，五更辄利，此肾泻也。用五味子散，数服而愈。因起居不慎，泻复作，年余不瘥。此命门火虚不能生土，法当补其母。火者，土之母也。遂用八味丸，泻即止，食渐进。东垣云：脾胃之气盛，则能食而肥，虚则不能食而瘦，全赖命门火，为生化之源，滋养之根也。故用八味丸屡效，只用六味亦可。
6．一儒者季夏患泄泻
腹中作痛，饮食无味，肢体倦怠，用补中益气汤、八味地黄丸，月余而痊。
后彼云：每秋间必患痢，今则无恙，何也？曰：此闭藏之月，不远帏，妄泄真阳而然。前药善能补真火，火能生土，脾气生旺而免患也。
（以上医案引自《续名医类案》）