喻嘉言《寓意草》中的循证医学思想
吉林省中医医院 童延清 任继学
循证医学（evidence-based medicine，EBM）作为一个概念，是由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组于1992年正式命名。临床流行病学家Sackett等提出，EBM是指对个体患者的临床医疗决策的制订应基于当前最佳的科学研究成果。2000年Sackett等在其主编的第二版《循证医学：如何实践和教学》一书中进一步指出，EBM是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机结合。即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑患者对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以患者为中心的临床研究。②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价患者健康状况，进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析患者的价值观念和期望的能力。③患者的价值是指每个患者对其治疗的选择、关注和期望。其中的最佳证据首先是指证据的针对性好，在周期长、环节多的临床干预措施的实施过程中，每一发展阶段都有具体的证据相匹配，环环相扣；其次证据要灵敏有效，确实能发现和反映出干预措施产生的重要效果，要做到这一点又要求证据的信息充分，比如措施实施的过程和环境等。
由此可见，EBM是一种以治疗患者为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动，通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，正确评价建立在事实证据基础上的实践结果，并将这些结果应用于今后的临床实践中，可以使用循证实践（evidence based practice，EBP）来概括发现、评价和应用科学证据制订临床决策的整个过程（图1）。
图1 循证实践过程
循证医学的思想古已有之。清代喻嘉言《寓意草·先议病后用药》提出“先议病后用药”之论，认为医生“治病必先识病，识病然后议药”，针对当时一些医生于《灵枢》《素问》《甲乙》《难经》无方之书全不考究，不求医理，盲目索方，只议药不议病的倾向进行了批驳：“诊毕即令定方……初不论病从何起，药以何应？”并指出只有“议病精详，病经议明，则有是病，即用是药，病千变，药亦千变”，才能真正解决临床实际问题。可见喻嘉言十分重视中医学理论研究，强调中医经典著作学习对临床研究的重要性和指导意义，即医学理论的学习和研究是获得“最佳证据”的基本条件；另外，临床医生要做到干预措施与具体的临床证据相匹配，也就是“有是病，即用是药，病千变，药亦千变”。
那么如何获得“最佳证据”呢？喻氏提出了详细的议病格式和内容作为议病、识证、获取“最佳证据”的依据。《寓意草·与门人定议病式》中不但规定了望、闻、问、切的具体内容，如“某年、某月、某地、某人。年纪若干？形之肥瘦、长短若何？声之清浊、长短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效，某药不效？时下昼夜孰重？寒热孰多？饮食、喜恶多寡，二便滑涩有无？脉之三部九候何候独异？二十四脉中何脉独见？何脉兼见”等等；而且还指出应当注意外在环境对患者的影响：“某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。”以及内在环境对患者的影响：“某龄、某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。”这样所获临床证据不但全面充分，而且灵敏有效。
医生在以上议病、识证的基础上，进而作出临床诊断：“其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病？其标本先后何在？”然后根据病情施以治疗，“汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施？其药宜用七方中何方？十剂中何剂？五气中何气？五味中何味”？喻氏还强调制订临床医疗决策时，应对以往临床医学研究成果加以总结，“历问病症药物验否者，以之斟酌己见也”“引汤名为加减者，循古不自用也”“仿此议病，先衡量所造高下，然后用之则可矣”，以便满意地解决所面对的临床问题；同时估计所施治疗的可能风险和效益（有效性和安全性），“刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久、五行定痊期也”。
图2 喻昌议病式
喻氏所论之议病式可概括为：议病、识证、施药（图2），其思想方法是应用议病、识证，获取最佳临床证据，应用“药物验者”，减少甚至消除无效的、不恰当的和可能有害的临床实践活动，是循证医学思想的体现。
（《上海中医药杂志》，2005年第39卷第6期）