中医临证“议病”的源流
既然“议病”是对病因、病机、证候进行分析，那么对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，必是依据“诊”而发生，并成为“治”的前提。当然，“议病”虽不可或缺，却未必都能形诸语言和文字，并通过文献的载述流传下来。所以，不存在没有“议病”过程的诊疗实践，只有“议病”记载缺项的医案文献。
“议病”开创于西汉淳于意。淳于意获罪而终被赦免，对汉文帝不能不怀着感恩的心理。他撰述“诊籍”，是因为汉文帝“诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁”。于是，淳于意不仅回答了汉文帝所问，而且进行了详细阐说。如：“臣意尝诊安阳武都里成开方，开方自言以为不病，臣意谓之病苦沓风，三岁四支不能自用，使人喑，喑即死。今闻其四支不能用，喑而未死也。病得之数饮酒以见大风气。所以知成开方病者，诊之，其《脉法奇咳》言曰，脏气相反者死。切之，得肾反肺，法曰三岁死也。”
我们不能不认为淳于意是在“议病”。两汉至隋唐，医案多见于史书医家传记，而非医家手撰，但仍有“议病”的痕迹可寻。如《三国志》载：“李将军妻病甚，呼佗视脉。曰：伤娠而胎不去。将军言：闻实伤娠，胎已去矣。佗曰：案脉，胎未去也。将军以为不然。佗舍去，妇稍小差。百余日复动，更呼佗。佗曰：此脉故事有胎。前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生。母不自觉，旁人亦不寤，不复迎，遂不得生。胎死，血脉不复归，必燥著母脊，故使多脊痛。今当与汤，并针一处，此死胎必出。汤针既加，妇痛急如欲生者。佗曰：此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。果得一死男，手足完具，色黑，长可尺所。”
宋元是中国医学大发展的时代，医案也从此期开始形成专学。宋代钱乙《小儿药证直诀》载案23则，皆为钱乙治验，其中多有“议病”内容。如：“段斋郎子四岁，病嗽，身热吐痰，数日而咯血。前医以桔梗汤及防己圆治之，不愈，涎上攻，吐喘不止。请钱乙，下褊银圆一大服，复以补肺汤、补肺散治之。或问：段斋郎子咯血肺虚，何以下之？钱曰：肺虽咯血，有热故也。久则虚痿，今涎上潮而吐，当下其涎。若不吐涎，则不甚便。盖吐涎能虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐。故依法只宜先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈，为顺治也。若先补其肺，为逆耳。此所谓识病之轻重先后为治也。”
宋代许叔微《伤寒九十论》为现存最早医案专著，载许叔微医案90则，先案后论，每案必论，“议病”已被作为医案的必然部分。如：“仪真一妇，病伤寒八九日，发热，昏闷不识人，手循衣缝，摸床谵语，不识人事。他医不识，或汗或利，旬日增甚。予诊之，曰：此脉涩而小便不利，不可治也。翌日死。论曰：华佗云：病患循衣摸床谵语，不可治。仲景云：伤寒吐下后不解，不大便五六日，发潮热，不识人，循衣撮空，微喘直视，脉弦者生，脉涩者死。又云：小便利者可治。今脉涩，小便不利，见其两死，不见一生，吾莫能为也。”
金代张子和《儒门事亲》卷二载：“顷又治一狂人，阴不胜其阳，则脉流薄疾，阳并乃狂。《难经》曰：重阳者狂，重阴者癫。阳为腑，阴为脏，非阳热而阴寒也。热并于阳则狂，狂则生寒；寒并于阴则癫，癫则死。《内经》：足阳明胃实则狂。故登高而歌，弃衣而走，无所不为，是热之极也。以调胃承气，大作汤，下数十行，三五日复上涌一二升，三五日又复下之，凡五六十日下百余行，吐亦七八度，如吐时，暖室置火，以助其热，而汗少解，数汗方平。”
《元史》载李东垣案：“西台掾萧君瑞，二月中病伤寒发热，医以白虎汤投之，病者面黑如墨，本证不复见，脉沉细，小便不禁。杲初不知用何药，及诊之，曰：此立夏前误用白虎汤之过。白虎汤大寒，非行经之药，止能寒腑脏。不善用之，则伤寒本病隐曲于经络之间。或更以大热之药救之，以苦阴邪，则他证必起，非所以救白虎也。有温药之升阳行经者，吾用之。有难者曰：白虎大寒，非大热何以救？君之治奈何？杲曰：病隐于经络间，阳不升则经不行，经行而本证见矣。本证又何难焉？果如其言而愈。”(https://www.daowen.com)
元代罗天益《卫生宝鉴·下多亡阴》载：“真定赵客，乙丑岁六月间，客于他方，因乘困伤湿面，心下痞满，躁热时作，卧不得安，遂宿于寺中。僧以大毒食药数丸下十余行，心痞稍减。越日困睡，为盗劫其财货，心有所动，遂燥热而渴，饮冷酒一大瓯，是夜脐腹胀痛，僧再以前药复下十余行，病加困笃，四肢无力，燥热身不停衣，喜饮冷水，米谷不化，痢下如烂鱼肠脑，赤水相杂，全不思食，强食则呕，痞甚于前，噫气不绝，足胻冷，少腹不任其痛。请予治之，诊其脉，浮数八九至，按之空虚。予溯流而寻源，盖暑天之热，已伤正气，以有毒大热之剂下之，一下之后，其所伤之物已去而无余矣，遗巴豆之气，流毒于肠胃之间，使呕逆而不能食，胃气转伤而然。及下脓血无度，大肉陷下，皮毛枯槁，脾气弱而衰也。舌上赤涩，口燥咽干，津液不足，下多亡阴之所致也。阴既已亡，心火独旺，故心胸燥热，烦乱不安。《经》曰：独阳不生，独阴不长，天之由也。遂辞而退。后易他医，医至，不审其脉，不究其源，唯见痞满，以枳壳丸下之，病添喘满，利下不禁而死。《金匮要略》云：不当下而强下之，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。此之谓也。夫圣人治病，用药有法，不可少越。《内经》云：大毒去病，十去其六；小毒治病，十去其七；常毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。如不尽行，复如法以谷肉果菜养之，无使过之，过则伤其正矣。记有之云医不三世，不服其药，盖慎之至也。彼僧非医流，妄以大毒之剂下之太过，数日之间，使人殒身丧命。用药之失，其祸若此。病之择医，可不谨乎？戒之。”
元代朱丹溪《格致余论·痛风论》载：“又邻鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之，曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎，入生姜，研潜行散，入少酒，饮之数十帖，又与刺委中，出黑血近三合而安。”
《名医类案》卷四载元代项彦章医案：“项彦章治一人，病胸膈壅满，甚笃，昏不知人。医者人人异见。项以杏仁、薏苡之剂灌之，立苏。继以升麻、黄芪、桔梗消其胀，服之逾月，瘳。所以知其病者，以阳脉浮滑，阴脉不足也。浮为风，滑为血聚，始由风伤肺，故结聚客于肺。阴脉之不足，则过于宣逐也。诸气本乎肺，肺气治则出入易，菀陈除，故行其肺气而病自已。”
明清时期，医家的医案秉承前代传统，“议病”内容更加丰富，甚至成为一种风气。聊举二例：
《名医类案》卷一载明代吕复医案：“吕沧洲治一人，病伤寒十余日，身热而人静，两手脉尽伏。俚医以为死也，弗与药。吕诊之，三部举按皆无，其舌苔滑，而两颧赤如火，语言不乱。因告之曰：此子必大发赤癍，周身如锦文。夫脉，血之波澜也。今血为邪热所搏，淖而为癍，外见于皮肤，呼吸之气无形可依，犹沟隧之无水，虽有风不能成波澜，癍消则脉出矣。及揭其衾，而赤癍烂然。即用白虎加人参汤化其癍，脉乃复常，继投承气下之，愈。”
《名医类案》卷八载明代薛己医案：“薛己治一童子，年十四，发热吐血。薛谓宜补中益气以滋化源。不信，用寒凉降火，愈甚。始谓薛曰：童子未室，何肾虚之有？参芪补气，奚为用之？薛曰：丹溪云，肾主闭藏，肝主疏泄，二脏俱有相火，而其系上属于心。心为君火，为物所感，则易动心。心动则相火翕然而随，虽不交会，其精暗耗矣。又《精血篇》云：男子精未满而御女，以通其精，则五脏有不满之处，异日有难状之疾。遂用补中益气及地黄丸而瘥。”
据此可知，“议病”实为中医临证的必然环节。