“议病”内涵的剖析

喻昌强调议病。“与门人定议病式”分为两层意思，自“某年某月”至“不必演文可也”为第一层，讲医案格式；其后至结束为第二层，讲格式之所以如此的理由。他还强调这种医案格式“允为医门矜式，不必演文可也”。实际的情况是，医案格式“不必演文”，但“议病”则不可能不“演文”。综观喻嘉言之案，其特点正在“反复推论，务阐审证用药之所以然”，如不“演文”是不能透彻的。再者，“议”为议论、讨论的意思，医案载录临床诊疗过程，自然不可能通篇为“议”，而只能是夹叙夹议，且以“叙”为主干，以“议”为枝叶。喻嘉言强调“先议病后用药”，是有鉴于一些医家但载病状，而不分析病状之所以出现的原因；但载方药，而不表述方药之所以应用的理由。于是才“反复推论”，“演文”以“议病”的。如治钱仲昭伤寒发癍危症奇案：

钱仲昭患时气外感，三五日发热头疼，服表汗药，疼止，热不清，口干唇裂，因而下之，遍身红癍，神昏谵妄，食饮不入，大便复秘，小便热赤。脉见紧小而急。谓曰：此症全因误治。阳明胃经表里不清，邪热在内，如火燎原，津液尽干，以故神昏谵语。若癍转紫黑，即刻死矣。目今本是难救，但其面色不枯，声音尚朗，乃平日保养，肾水有余，如旱田之侧有下泉未竭，故神虽昏乱而小水仍通，乃阴气未绝之征，尚可治之。不用表里，单单只一和法，取七方中小方而气味甘寒者用之，唯如神白虎汤一方足以疗此。盖中州元气已离，大剂、急剂、复剂俱不敢用，而虚热内炽，必甘寒气味方可和之耳。但方须宜小，而服药则宜频，如饥人本欲得食，不得不渐渐与之，必一昼夜频进五七剂，为浸灌之法，庶几邪热以渐而解，元气以渐而生也。若小其剂，复旷其日，纵用药得当，亦无及矣。如法治之，更一昼夜而病者热退神清，脉和食进，其癍自化。(https://www.daowen.com)

自“此症全因误治”至“亦无及矣”，皆是“演文”以“议病”。《清史稿》称其“凡诊病，先议病，后用药。又与门人定议病之式，至详审。所载治验，反复推论，务阐审证用药之所以然，异于诸家医案但泛言某病用某药愈者，并为世所取法”，说的正是这一过程。因此，喻嘉言虽提出“议病式”，但“议病”的真正内涵主要是对病因病机、证候进行分析，对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，而非是医案格式的全部。