喻嘉言“三纲鼎立”说浅识
山东中医学院 郭洪涛
治仲景伤寒之学，喻嘉言倡“三纲”之说，即四时外感“以冬月伤寒为大纲；伤寒六经中，又以太阳一经为大纲；而太阳经中，又以风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫为大纲”，以至于后来多有效法者，如张璐等人每每称道。笔者初学，偶有粗见，书之于后，以请教于老师和同学们。
（1）按照嘉言观点：冬月伤寒是四时外感之大纲，即为一切外感病的大纲。此处伤寒所指是广义、还是狭义，且不管它，因为现在看来两者均存有问题。
第一，我们先就广义伤寒来说：仲景《伤寒论》自序中说过“撰用《素问》《九卷》《八十一难》……”《素问·热论》开宗明义：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”因而伤寒的涵义有了广义和狭义之说。就广义而议，笔者认为，“伤寒”似相当于“外感病”。《孟子·告子》篇云“吾退而寒之者至矣”，“寒”字训为“邪”，“伤寒”即伤于邪，就是害病的意思，邪又非人身所固有，多自外来，故有是说；其次，《内经》成书年代与孟子生活的年代相当，《难经》成书稍晚，所以这样说是可以成立的。这样我们再来看《内》《难》：现在的热性病，大多属于外感病的范畴；外感病，包括中风、伤寒、湿温、热病、温病五种，似觉更近原意。日本人中西惟忠子文氏在《伤寒之研究》卷一中说：“伤寒也者，为邪所伤害也，谓邪为寒，盖古义也，故寒也者，邪之名也。”亦为佐证。这样伤寒（广义）含义为外感病，外感病以外感病为大纲，实无存在的意义了。
第二，我们再就狭义伤寒来看：仲景的《伤寒论》是部外感病专著，已被世人所公认。然书中仅有“温病”“风温”之证名，实详于寒而略于温。所以说，《伤寒论》主要是研究狭义伤寒的。金元以前，医者不越仲景雷池，墨守成规，削足适履，香燥滥用成弊，温热统疗百疾，寒者用之固可，热者用之，后果可想而知。随着时代的前进，医学的发展，临床的反复实践，伤寒一法一方，越来越无法应付一切外感之疾。因此，一门新的学科——温病学应时产生了。自刘河间始，外感主火热，治温皆从汗下着眼，遣药主张表证用辛凉汗解，“甘草、滑石、葱豉等发散为妙”；里证则攻下之，然温热在里和伤寒化热入里迥然有别，承气伍黄连解毒为是，这样因病制宜，自成家言。至明末的吴有性著成《温疫论》这部外感热病专集，又提出了“戾气”说，从病因病机至理法方药自成体系。与仲景之伤寒相比，别有天渊，怎么能把伤寒作为外感病的大纲呢？嘉言生活于明末清初，正当温病学成长壮大之际，提出此说实为欠妥。
后到叶桂、薛生白时，温病学发展日臻完善，与伤寒学形成了俨然鸿沟对峙的局面。迄于今天，更能清晰地看到伤寒和温病是外感病这一主干上的两大分支，它们有着不同的病理机制和治疗方法，不可以伤寒统领四时外感之疾。
（2）伤寒六经以太阳一经为纲，换言之，即太阳为伤寒之纲，这仍是值得商榷的。因为六经才是《伤寒论》的辨证总纲，下面从伤寒的证治和传变规律上来作一讨论。
《素问·热论》和《伤寒论》六经中，出现的脉证因每一经所联系的脏腑和所循行的部位不同而各异，譬如太阳（小肠经和膀胱经）病，足太阳经，起自内眦，上额交巅，络脑，下项，挟脊抵腰，主一身之表，其病故脉浮，头项强痛而恶寒；少阳（三焦经和胆经）病，足少阳经起于锐眦，行身之两侧，与肝经表里，其病故口苦、咽干、目眩。两者的病机、治则、方药亦各殊，太阳病则为风寒外袭，其病在表，治以辛温解表，麻、桂为宗；少阳病则为邪犯少阳，枢机不利，病在半表半里，治以和解少阳，柴胡为主。其他四经亦然，病机、证治迥异。如以太阳一经为纲，实难叫人接受。(https://www.daowen.com)
六经受病，有伤寒一日巨阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。两感于寒，又有病一日巨阳与少阴俱病，二日阳明与太阴俱病，三日少阳与厥阴俱病。仲景则论述尤详，计有合病、并病、直中、传变之分，说明六经的地位是并列的，且有一定的传变规律，不存在太阳经为六经大纲之说。
（3）喻昌论太阳经之风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫为大纲的根据是：“表有营卫之不同，病有风寒之各异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病，各分疆界，仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证。”这些根据亦觉尚欠说服力。
其一，营行脉中，卫行脉外，卫气是卫护机体的第一防线。一般说来外邪是从外向里逐渐侵入的（当然这不是绝对的），《经》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃。”（《素问·缪刺论》）寒邪怎么就会越过卫只伤营呢？《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”可见寒气是能侵犯脉中（营）和脉外（卫）的。《素问·风论》设专篇论风，并指出“故风者，百病之长也”，风伤卫固可，但也不好说不伤营。若以寒、风分疆界，判麻、桂之证治，则凿矣。尤怡说得很是：“寒之浅者，仅伤于卫；风之甚者，并及于营……但当分病证之有汗无汗，以严麻黄、桂枝之辨。”
其二，笔者体会，风多与他气相兼。从四季言，春则风暖，夏则风热，秋则风凉，冬则风寒。从人的感觉来说，吹来一阵风，往往或有寒意，或有热感，或有燥觉，单独仅体会风者实少。从现在临床看，单纯风邪罹病（如真中风）也很罕见。就太阳病而论，中风之与伤寒，感风、感寒有多寡可也（关键在于正气的强弱，肌腠的疏密），若俨然泾渭分明则又偏矣。
其三，以风伤卫，主桂枝，为中风，寒伤营，主麻黄，为伤寒等，较之中风为表虚，病机乃营卫不和；伤寒为表实（与中风相对而言，非常人之实），病机为风寒束表，卫阳闭遏，营阴郁滞，仍感后者为好。理由是，它体现了中风和伤寒的实质——正气的强弱及肌腠的疏密，也符合于仲景“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”的旨意；另外，以方测证也是符合的，麻黄辛温发汗，以治表实无汗之伤寒，桂、芍调和营卫，以治表虚有汗之中风，至于大青龙汤，则用石膏清体内之热。
开“三纲”先河，实由始于王叔和、孙思邈二位先贤，王氏认为：“风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦痛。”孙氏认为：“寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此三方，凡疗伤寒不出之也。”后有方有执祖之，嘉言集前贤之大成，大彰于世，成“三纲鼎立”之说。需要指出的是，本文仅就嘉言治学伤寒的方法，提出了几点肤浅的看法，不涉及任何别的内容。总之，笔者觉得他这样研究《伤寒论》，于伤寒各家中，似有“郊寒岛瘦”之感，比之分经审证，则不如修园；较之以方类证，则逊色灵胎；论之按法类证，则欠腴在泾。因此，我们学习《伤寒论》，不要偏持一见，囿于“三纲”。
（《山东中医学院学报》，1983年第7卷第2期）