关于治疗原则问题

1．吴又可的治疫方法可以作为治疗湿温的指导原则　吴氏治疗瘟疫病的方法：邪毒在募原者用达原饮、在经者用白虎汤、在胃者用承气汤，也就是说湿热蕴阻的需用达原饮疏利透达，湿邪已经化燥化热的宜用白虎汤清热，若里结于腑的必用承气汤攻下，这一先用化湿，次用清热，再次用攻下的治疗步骤，为后来治疗湿温病“一化二清三攻下”的说法提供了理论基础。就湿温与吴氏所论的瘟疫来讲，虽属两种不同的病候，但就其性质而论，都属湿热，因此其初起治疗，必须以化湿为主；待湿热化燥，自当清热；若进而为阳明腑实，又当攻下。就湿温病的临床而论，宜予化湿清热的，确是十常八九，至于化燥以后是否一定里结阳明，那亦未必尽然，因此我们对这“一化二清三攻下”的说法，不能作绝对看待。

自吴鞠通《温病条辨》对湿温初起提出治疗三禁（禁汗、禁下、禁润）以后，医家对湿温病应否用下的问题颇有争论，去年《江苏中医》曾有好几期内容展开了讨论。本人认为湿温的可下与否，应视具体情况而定，禁下宜下，都有它们一定的范围，在湿温湿重热轻里无积滞的情况下则应禁下。因湿邪之得以运化渗利，主要赖脾土之健康正常，若妄用攻下太早，损其中阳，则湿邪困阻，热又不能外达，所以吴鞠通指出“下之则洞泄不禁”。若湿热蕴阻而兼里有积滞，则于化湿清热同时必须佐以攻下，使湿热与积滞得以分解。吴又可指出：“但兼舌黄、心腹痞满，便于达原饮加大黄下之”，正是为此而设。吴氏又提出“逐邪勿拘结粪”的论点，叶天士谓“湿温病大便溏为邪未尽”的说法，实是对湿温应用下法指出了具体的适应症状。因湿热与积滞相搏，自不能形成燥屎，而便溏如酱，此时如不佐以攻下，则湿热与积滞胶结益甚，徒用化湿清热，亦必然是湿不易化，热不易清，故于此化湿清热同时必佐攻下，所谓湿温宜下者，实际是指此等证情而言。张山雷所说“湿温宜通其地道”者，亦就是指的此等病候。由此可知，笼统地概言湿温宜下或湿温禁下，是无助于临床实际的，是与辨证论治的原则不相吻合的。(https://www.daowen.com)

2．温病的治疗原则必须随病机辨治，而不能据原因立法　喻嘉言治疗疫病，曾提出：“治上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”这种逐秽解毒的论点，对于由温热病毒所引起的温病，作为指引治疗温病的手段来看，是有一定意义的。但这决不等于说由温热病毒所引起的温病，在治疗时必须以解毒为原则。从上述吴又可治疗瘟疫病邪毒在募原时用达原饮疏利透达，以化湿透热，湿热化燥，而邪毒在经的用白虎汤清热，里结于胃而形成阳明腑实的用承气汤攻下的治疗方法来看，可知吴氏对瘟疫病病因的认识虽认为六淫之外的“厉气”，但治疗时却并不在于驱除“厉气”，而是在于随病机不同而立法处方。根据邪正斗争情况的病机表现，来全面地分析而后处理疾病，这是中医辨证施治的精神所在。进而可知，温病的致病原因虽是以温热病毒为主，但在治疗时，亦应以随病机辨治为指导原则，若认为温病既是由温热病毒所致，则治疗时必以解毒为原则，那就与辨证施治的精神不相符合。

或许有人会问，温病的致病主因既是温热病毒，六淫仅是诱发因素，那为什么在温病治疗中尚有“清热”“化湿”“润燥”等牵涉到六淫学说的内容呢？这种看法，实际是对中医术语没有搞清概念而产生的误解。要知中医学中所说的“风、寒、暑、湿、燥、火”，有的是指气候变化，有的是指病机概括（如将恶寒、肢冷、下利等证象称之为寒；身热、口渴、溲赤、苔黄等证象称之为热；胸脘痞闷、呕恶、便溏、苔腻等证象称之为湿，等等）。温病治法中所提到的这些“清热”“化湿”“润燥”等方法，正是根据病机反映所提出的处理方法，因此它与风、寒、暑、燥等温病诱发因素的六气变化，两者所指是没有矛盾的。