《瘟疫论》理论在非典型肺炎病机中的应用
贵阳中医学院 姜 新
贵阳中医学院第二附属医院 金 英
一、《瘟疫论》与“非典”的关系
《瘟疫论》是我国第一部讨论瘟疫类疾病的专著。关于瘟疫病的记载和论述，上可追溯至《内经》《伤寒论》等书。对于有流行、有传染、起病急、病势凶的这类温热疾病则称为“疠”或“温疠”“疠疫”，很多医著都提到这种“疠”“疫”病。但有系统理论有辨证论治纲领来治疗这类疾病的著作，首推《瘟疫论》。
《瘟疫论》首倡“疫气”学说：提出“病疫之由，昔以为非其时有其气……假令秋热必多晴，春寒必多雨，较之亦天之常气也，疫者感天地疠气，在岁运有多寡，在方偶有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无论老少强弱触之者即病……”这一事实性描述，肯定了瘟疫病的病因是一种存在于天地之间的“疠气”。在吴有性长期的临床医疗实践中，通过对该流行病的细致观察，注意到疠气入侵人体之后，不同于一般感冒之邪侵于肌表，瘟疫之邪入侵人体后一般要潜伏一段时间以后才逐渐发病，其发病情况亦不相同。
二、瘟疫学与“非典”发病机制的研究
根据2003年9月国家中医药管理局科技教育司制定的《中西医结合治疗SARS临床研究—研究者手册》和2003年10月10日卫生部、国家中医药管理局公布《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》中有关SARS的症状特点及证候划分标准，我们运用中医瘟疫学病机理论，对SARS的主症特征进行了初步分析，旨在探索SARS自身的症状特征和病机演变规律，为充实和完善中医学关于SARS的瘟疫病机学说提供理论依据。
SARS主症包括发热、咳嗽（干咳）、喘促（呼吸急促）、气短、乏力、头痛和肌肉酸痛。其中发热、咳嗽（干咳）、喘促（呼吸急促）集中体现SARS的病机特点。如疫毒邪气炽盛、正邪相搏则发热，突出反映SARS的致病因素是外来邪气（毒邪）；毒袭肺卫、肺失清肃则咳嗽（干咳），热、痰、瘀、毒邪痹阻肺络，壅塞呼吸之气则喘促（呼吸急促），咳、喘之症明确揭示了邪在肺卫、痹阻肺络的病机特点。因此，本文就SARS的三大主症发热、咳嗽、喘促的症状特征、病机分析逐一展开讨论，以期揭示其病变机制和演变规律。
1．发热 发热是温热性疾病临床的主要症状之一，温病发热，多因感受温邪疫毒所致，是以邪正相争、正盛邪实为病机，是机体抗御病邪的积极表现。通过发热，调动机体的免疫机制，降低病原致病活性，直至杀死或驱除致病微生物，从而恢复人体正常的生理功能。而在危重阶段，高热虽然是机体抗御外邪的有力措施，但超过一定的限度，则会导致阴损及阳，甚至亡阴亡阳的病理转归。
（1）症状特征：清代温病学家杨栗山认为：“发热头痛，身痛而渴，为热之轻者……如发热气喷如火，目赤舌黄，谵语喘息，为热之重者……如发热厥逆，舌见黑苔，则热之极矣。”（《伤寒瘟疫条辨·发热》）SARS发热，按中医临床发热证型划分，有壮热、潮热及寒热往来之不同。壮热：即患者身发高热，持续不退（体温超过39摄氏度以上），属里实热证。常伴有满面通红、口渴饮冷、大汗出、脉洪大等症。潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。寒热往来：吴又可《瘟疫论·原病论》云“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原者也”。现瘟疫证出现憎寒壮热，舌苔白如积粉，舌质红绛，脉不浮不沉而数，虽同属半表半里，但既不同于足少阳，又异于手少阳，因此吴又可命名为膜原伏邪。SARS以呼吸系统和消化系统的感染最为常见。吴鞠通云：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”瘟疫邪毒，经鼻孔皮毛而入，内合于肺，大致为呼吸系统感染病，多属温热型。目前认为，发热是非典型肺炎的首发症状，体温多在38摄氏度以上，一般持续发热3～5日，或10～20日，发热特点是起伏不定，表现为弛张热、阶梯热、双峰热或三峰热，伴烦渴、神志不清等症。(https://www.daowen.com)
（2）病机分析：温病发热，由于其病位及所处病理阶段不同，故病机变化多端。温病初起邪犯肺卫肌表阶段，其病机是温热阳邪，客于肌表，肺失宣降，卫阳郁而发热；入里累及肺卫胸膈大肠，其病机是气机受阻，邪正相争剧烈，里热炽盛，充斥内外；侵入心包营卫则热灼营阴，扰乱心神；入血累及肝肾诸脏则耗血动血，伤阴动风，心神狂乱。吴又可言：“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初起二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。”本病由于SARS之瘟疫毒邪，自口鼻、九窍、皮毛黏膜而入，其势强悍，传变发展迅速，卫分受邪，卫阳郁遏，表寒里热，发热恶寒俱见；但表证阶段较短，旋即进入阳明热盛阶段，疫毒淫肺，表里热炽，或直入气分，正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外，发为壮热；疫毒之邪入于中焦，湿热郁蒸，热处湿中，湿遏热伏则身热不扬，午后机体阳气渐衰，抗病能力减弱，故日晡热甚；或膜原发病，传经表里，疫毒湿热之邪阻遏少阳则病寒热往来，热不为汗衰；疫毒邪热鸱张，日久耗伤阴液，阴亏不能制阳，虚火内生，则阴虚潮热或五心烦热。
2．咳嗽 咳嗽是疫疠毒邪首先犯肺的最基本症状。肺主气，司呼吸，位居上焦，肺有制约邪毒之能，又有节制分解之权，所谓“毒归肺制”。但肺为娇脏，易受毒侵，非典疫毒，暴戾乖张，肺受毒侵，复失制毒之功，难行宣发肃降之令，则疫疠热毒，灼烁肺金，肺失柔润肃降之性，肺气上逆则出声为咳，津伤肺燥则干咳频作。由于非典疫毒变化迅速，往往少见热邪蒸腾津液、炼液为痰的“热痰”过程，而直接出现瘟疫热毒之邪煎灼津液、瘀滞致喘的非常规病理演变，即痰证较少或不明显，而以热毒灼肺，气阴受损，肺津干涸形成瘀滞肺络的喘促为主，严重者火毒焚心，以致有心阴（心阳）暴脱之虞。
（1）症状特征：咳嗽多见干咳少痰（白痰）或无痰，或咳出少量暗红或深褐色痰，或少数患者痰中带有血丝。干咳较多，多与喘同时出现，也有发病即咳者。往往是因咳而喘，越咳越喘，喘憋而咳，咳甚则喘憋加重，重则咳剧、胸闷胸痛、入睡困难。影像学提示肺部出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影，或网状改变，少数患者则呈现大片状阴影。目前认为SARS的核心环节是肺间质炎，患者临床表现为干咳，而病理上存在炎性渗出、肺实变，气管切开时发现气管内存有大量分泌物。中医认为是疫毒之邪困遏郁阻中、上二焦，脾不得健运水液，肺失于宣发肃降津液，则水湿痰饮内闭于肺不能外达所致。
（2）病机分析：叶天士《外感温热篇》开宗明义指出“温邪上受，首先犯肺”；吴鞠通论温病的感受云“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，并自注说“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始于手太阴”；吴又可创立了“邪由口鼻而入”的学说，明确指出口鼻传染的途径为“疫者感天地之疠也……邪自口鼻而入”（《瘟疫论》）。由此可见，温热邪气首犯肺系，符合温热病发病机制的客观实际。肺主气，为五脏之华盖，其气贯百脉而通他脏，上连气道咽喉，开窍于鼻，司呼吸，为气机升降出入之道路，外合皮毛，主一身之表，肺又为娇脏，不耐寒热，易受邪侵而为病，病则宣降失常，其气上逆作声则发为咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》篇说：“咳证虽多，无非肺病。”若湿热疫毒阻遏肺卫，则干咳、气喘，伴胸痞、头晕之症；若疫毒淫肺，表里俱热，化燥灼金，则咳声响亮、清脆，伴痰黄黏稠，不易咳出，胸痛等症；在SARS恢复期，余邪将尽，肺气阴两伤，则见咳声低微，无力作咳；若夜间咳甚，多为肾水亏乏。一般而言，咳痰量少多属燥热、气火、阴虚；痰多常见湿痰、虚寒；色黄而稠者属热，色白而黏者属阴虚、燥热；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；吐脓血腥臭痰，多为痰热壅肺，热盛肉腐，血败成脓。有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜为痰湿；味咸为肾虚。由于SARS温热疫毒之邪入里后易于化热生痰，成毒致瘀，热、毒、湿、瘀、痰诸邪胶结不解，日久势必耗气伤阴，而SARS病性温热，迁延不愈，更易损伤正气和阴液，则正气益虚，无力抗邪于外，疫毒内入肺中，无力驱出，郁而化热，更伤气阴，如此恶性循环，病难向愈。故邪盛正虚，虚实夹杂，贯穿疾病发生、发展变化的始终，其实证多为痰热、疫毒、湿邪、瘀血为患，故咳声多洪亮有力；虚证多为气阴两虚，故咳声低弱，气怯无力。
3．喘促 喘促是疫毒湿热蕴肺，导致肺气上逆的严重症状。其病机关键是肺气郁闭。肺为气之主，司呼吸，主宣发肃降、通调水道、朝百脉主治节，与气、血、水的输布转运密切相关，“天气通于肺”，肺与大气相通，疫毒之邪从口鼻而入，肺最易受之。肺主一身之气，人体宗气、元气的输入转运，卫气的循行布散，均赖肺的宣发功能。人体依赖肺的宣发功能，则营气、卫气、中气不断地向外、向上循行布散；与此同时，正是由于肺的肃降功能，使气、血、水等不断地向内、向下输布，再令无用的废液排出体外。肺有节律的呼吸运动和宣发肃降功能调节着脏腑气机的升降出入运动。此外，肺为气之主，肾为气之根，人的呼吸要保持一定的深度，还有赖于肾的摄纳作用。肺主呼，肾主纳，一呼一纳，一出一入，才能完成呼吸运动。一旦肺气被疫疠热毒邪气所困遏，则肺气不得宣降，肺络瘀滞，痰饮内生，肺气胀满，壅塞成痹，则呼吸之气不利而致喘促气急。若此时失治误治，会出现肺肾等脏腑功能衰竭，摄纳无权，气不归元，浮越于上，喘脱亡阳，气绝阴脱之证。正如清代杨栗山所言：“若兼动息摇肩，戴眼直视，汗出厥逆者立毙。以邪气上盛，正气欲脱，必致喘满。经日直视谵语，喘满者死。又身汗如油，喘不休者为命绝也。”（《伤寒瘟疫条辨·咳嗽》）
（1）症状特征：喘无善证。《内经》早有“喘息”“鼻张”“肩息”等记载。如《素问·刺热病》提出的肺热病的主要特征为“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息”，其身热、喘满、上气、喘息、咳嗽等，与SARS的表现相当一致。再如《素问·痹论》认为五体痹日久，复感于邪，可发展为五脏痹。SARS乃瘟疫毒邪，暴戾乖张，正气相对不足，病邪直犯肺金，可导致肺痹。“肺痹者，烦满喘而呕”“淫气喘息，痹聚在肺”。肺痹的主要症状是呼吸困难、喘息。在SARS的重症阶段，可出现喘促气急，喘憋而咳，越咳越喘，喘多咳少，干咳为主，咳嗽轻而喘息憋闷重，鼻翼煽动，甚则张口抬肩，吸气困难为主，平卧减轻，侧卧或坐位加重，动则喘息更甚，气不得续，呼多吸少，伴心悸汗出、乏力、肢冷面青。SARS的另一个显著特点是由于肺实变导致患者严重缺氧，普遍表现为气虚，可发展为脱证，症见喘憋加剧，面赤躁扰，肢冷，汗出如珠，脉疾而数或脉浮大无根。目前认为，SARS喘促是由于发病过程中肺的通气或换气功能出现了严重障碍，常有呼吸频率、深度、节律的改变，多与低氧血症同时存在。临床表现特点是突发性进行性呼吸窘迫，胸闷气促，呼吸加速，喘憋发绀，伴有烦躁、表情焦虑、汗出。
（2）病机分析：肺居胸中，位处上焦，主宣发肃降，通调水道，为水之上源，是参与人体水液代谢的重要脏器。正如《景岳全书》所言“水化于气，故其标在肺”，喻嘉言认为“手太阴足以通调水道于下，海不扬波矣”。肺的宣发功能使由中焦脾胃转输而来的津液不断地向上（头目心肺）、向外（肌肤皮毛）输布，无用的水液变成汗液排出体外；肺的肃降功能令津液向内（脏腑）、向下转运，废液通过肾的蒸腾气化形成尿液排出体外。水之于气，相依而存，气属无形，水为有形，气推水行，水赖气动，气附水中，水载气运，肺的宣发肃降功能调节着水液的正常代谢，故而气行则水行，气滞则水停。SARS疫毒非寒非热，非湿非痰，客于肺之气络，热蒸毒蓄，毒热鸱张，与血毒湿毒相合，胶结不解，损伤气络，导致宣降功能失职，则水泛高原，湿聚成痰成饮，痹阻肺络，吸气不畅，气机壅塞而致喘咳突现，喘憋而咳，越咳越喘，喘多咳少，干咳为主，咯痰不出，咳嗽轻而憋闷重。肺主治节而朝百脉，即全身的血液朝会于肺，通过肺的呼吸运动，进行体内、外气体的交换。其朝百脉也是通过肺主气与宣发肃降功能实现的。心肺同居上焦，肺朝百脉的作用能助心行血，辅佐心脏，推动和调节全身血液的运行。“诸气者皆属于肺”，气行则血行，血的运行依赖肺主气的调节和敷布而营养全身。若疫毒攻肺，肺的宣发肃降功能失职，则痰浊、瘀血等病理产物相互胶结，闭阻肺络，则易形成喘憋、咯血、发绀等症；若疫毒挟湿客肺，同气相求，同类相召，内、外湿邪相引，水道闭塞，闭阻肺络，肺脏盈实，宣降吐纳功能失常，则导致胸满肺实的胸闷、喘憋加重，气息难续，平卧尚可，欲起不得之症；热毒疫邪进一步深入营血，热邪蒸腾血中津液，血液浓缩，“血受热煎熬成块”（《医林改错》），“热之所过，血为之凝涩”（《金匮要略》），加之热迫血行，离经之血不得及时消散，最终极易导致瘀血形成，故SARS患者易见到喘促憋闷，口唇、爪甲紫暗，甚则颜面青紫。
此外，在SARS的主症中，除了上述发热、咳嗽（干咳）、喘促（呼吸急促）三症外，还有气短、乏力、头痛和肌肉疼痛。缘因疫毒炽盛、邪盛正虚，耗伤正气，气短、乏力；疫毒之邪循经上犯，闭塞清窍或浊邪害清，清阳不升则头痛。关于肌肉酸痛，一般认为冬不藏精是发病的基础，所以SARS患者常见有肾虚不荣所致的身痛，加之瘟疫挟湿客阻肌肉腠理，气血运行不畅，不通则痛，则身痛愈发明显。而全身骨节疼痛症之剧烈的、无法形容的、欲从楼上纵身下去还难以忍受的感觉，早在361年前的吴又可对此就有过这样的解释：此乃疫疠之气蛰伏于伏膂纵深处，何为伏膂？阳督之下，任脉之上，舍于夹脊之内，依附于伏冲之脉的刚柔相济结缔组织间隙内，症由寒凝血结所致。冲脉乃血海，动则流注全身上下，与湿、热、痰、瘀、毒主客交浑感染，头疼如刀劈，身痛似被杖，SARS的疼痛证似乎可以引用吴又可广义“伏膂—膜原”说的疼痛机制作为一种解释。
总之，通过对SARS主症特征的分析，不难看出，SARS的致病因素是热毒、湿毒、瘀毒、正虚为患，且贯穿于本病的始终；病位在肺卫，常累及胃、心、肝、肾、大肠；病机关键是疫毒痹阻肺络，肺气上逆，呼吸不利；病势及演变特点是邪盛正虚，若不能及时干预治疗，则极易导致内闭外脱、亡阴亡阳之变。
（《贵阳中医学院学报》，2010年第32卷第2期）