《温疫论》“主客交”中络脉病证的特征及其临床意义
韩国庆熙大学校 金东辉 白裕相
一、《温疫论·主客交》中的络脉病变
《温疫论·主客交》中记载了与温病血分证初期的络脉病变不同的，另一种络脉病变的病机。即不是出血症状，而是由于络脉内瘀血固着所形成的一种很难消除的病证，并且记载说对此证可以使用三甲散。
1．“主客交”病证的意味及病所 吴又可在《温疫论·主客交》中针对这一病证说：“夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”“主客交”指的是正气和邪气难以分离的状态，意思是说客邪牢牢地附着在血脉中。从这句话可以得知，此病证是发生在血脉，也就是络脉中的顽固的瘀滞证，从“痼疾”一词中又可以看出，此证在瘀血中又属于很难消除的瘀血病证。据此推断，在顽固的瘀血产生的地方正气衰弱，书中记载“不知正气衰微，不能托出表邪，留而不去，因与血脉合而为一结为痼疾也”。此处的正气衰微说的是阴阳气中的阳气。阳气出自下焦精气，护卫人体的阳气称为卫气。因此精气弱则卫气弱，那么便会遭到邪气侵袭，在与入侵邪气的抗争中，无法将邪气排出体外。虽然后面还会再次提到，但这里还是要强调一点：此病证是在精血衰微、火邪残存的基础上发展并发生的，也就是说卫气弱因而不能将邪热赶出体表，从而导致体表部的络脉形成瘀滞证。既然说病证的形成是由于表部的邪气停留所致，那么此处的血脉应该看作是阳络，也就是体表部的络脉。
2．症状 对于“主客交”的症状，吴又可记载道：“凡疫邪留于气分，解以战汗，留于血分，解以发斑，气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分，则易疏透，邪在血分，恒多胶滞，故阳主速，而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解，从发斑者，当图渐愈。”由于火邪制造的瘀血牢牢地附着在体表部的络脉中，因此会出现肢体疼痛的症状；而脉象快、身体发热的症状一直不消失则是因为温疫的邪热尚未消除的缘故。吴又可说疫邪消除的时候，邪气会通过出汗或者发斑来得以排出。正气衰微则无法将邪热排出，如果因邪热导致瘀血产生并阻塞体表的络脉的话，邪热就更难排出，因此会出现脉数身热的症状。肋下刺痛是因为潜伏在膜原中的疫气往表部出来的过程中，在位于身体半表半里的部位——肋部结聚所致。
3．病机 上文也曾提到过，导致这种痼疾病证形成的最基本因素是正气的衰弱，对此《主客交》中说：“凡人向有他病尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血，男子遗精白浊，精气枯涸，女人崩漏带下，血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存，故脉近于数也。”这里值得注意的是作为主客交的素因被提到的那些病证，这些病证基本上都是精血衰弱并有瘀血的病证。脉近似于数脉，意味着邪火不盛，比较微弱。因此肌肉萎缩是因为精血衰弱和瘀血导致肌肉营养不良，邪火驻留耗尽了津液和血的缘故。
继续研究《主客交》可以发现，即使进行治疗疫邪也会因为某种原因不能得到完全消除。吴又可将这种原因描述为“盖但知其伏邪已溃，表里分传，里证虽除不知正气衰微，不能托出表邪”。这里的“伏邪”指的是疫气，伏邪溃散分散转向表里是吴又可关于温疫的独特理论。吴又可说温疫的邪气自口鼻进入，首先会潜伏在半表半里的膜原中，当它发动引起病证的时候会经过九种传变方式。换言之，潜伏在膜原内的疫气发动之后引起的“谷食暴绝，胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐”等表里症状中，使用治疗温疫的药物之后“谷食暴绝，胸膈痞闷，彻夜不寐”的表证虽在一定程度上有所缓解，但“肢体时疼，胸胁锥痛”的表证却遗留了下来。这是因为正气衰微不能将表邪赶出，这种未消除的邪气便会在血脉中制造瘀血，最终导致主客交病证的形成。
4．治法及处方 吴又可并没有仔细谈论“主客交”的治法及其治疗药物，只是将三甲散作为其治疗处方来记载。他说：“夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散，多有得生者，更附加减法，随其平素而调之。”如前面病机小节中所说，作为“主客交”的素因被罗列的病证的共同点是精血衰弱。但从上面的句中可知，精气衰弱的程度还未达到大肉消失，所以疫气侵袭的时候，因为正气的抗争，才会出现邪热亢盛的状态，邪热在表部凝聚，才导致了体表部病所的形成。
我们来研究一下三甲散，吴又可说“主客交”的病证用其他治法不仅达不到治疗的目的，而且还会有副作用。他说：“医以杂药频试，补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死。”就像“主客交浑”这句话所说的，此病证的治法之所以很难选定，其原因在于正气与邪气混在一起无法区分。正气与邪气交浑指的是正气衰弱无法将邪气赶出，从而混在一起的状态。因此如果只从正气的状态或者邪气去分析，单用补泻，或因为阴血损伤而滋阴等方法都不能改善正邪的胶着状态。而且如果认为是邪气凝聚所以使用能够分解或者疏通气的药的话，不仅不能化解附着的瘀血，而且还会消耗精气。虽说“主客交”的病证中确实存在气的循环问题，但将发散气的药用于附着在络脉的瘀血不但不能化解瘀血，而且只会消耗精气。再者，这种附着的瘀血已经丧失了正常血的功能，因此使用能够通过促进血中的气的活性来提高血的运动性的辛温性活血药，也不能清除络脉中附着的瘀血。所以说要治疗这种络脉的瘀血，需要一种既不消耗精气又能化解结聚的瘀血的药物。(https://www.daowen.com)
三甲散的主药是三甲，即鳖甲、龟甲、穿山甲，这三种药物有着显而易见的共同点，即都是动物性药材，都是坚硬的壳。三甲散以顽固结聚的瘀血为目标，这与《金匮要略》的鳖甲煎丸具有一定的相似性。鳖甲煎丸是用来治疗在长时间不愈的疟疾中出现的被叫作疟母的一种癥瘕的处方。癥瘕是局部的有形结聚所致的病证，通常情况下固定不动的叫癥，此时可用化解瘀血的药物。要化解像这种癥瘕或积聚一样坚固结聚的瘀血，应该选用动物性药物或虫类药物。以三甲散为例，在三甲散的十种构成药物中动物性药材和虫类药材就占了七种。虽然这七种药物不能说全部与瘀血有关，但我们还是可以充分联想到这种牢牢附着在络脉中的瘀血证与动物性以及虫类药物之间的关联性。动物性和虫类药物与植物性药物不同，可以说它们有很强的“神”。也正是这个原因使得它们主要被用于治疗与“神”密切相关的“血”或者“精”的病证。换言之，比起主要使用植物性药物的病证，使用这种药物的病证通常是深程度的病证。
正气尚未衰弱的血分证中，即使瘀血已因邪热产生，但血还未丧失自身的功能，正气也还比较强，因此可以使用像犀角地黄汤中的清心、解热毒、养阴、凉血、活血的药物来驱逐邪热，降低血温，使血恢复自身功能。但是如果正气衰弱，瘀血已经在络脉中结聚固着的话，这时候的血不管用什么草类的行气药抑或是活血、凉血等药物都不能再恢复自身功能，因此针对这类病证必须使用气非常强大，能够分散结聚的瘀血，同时又不伤害精气的药物。三甲散的鳖甲、龟甲、穿山甲便具备这种功效。甲壳类一般属金性，气强，具有穿透牢固结聚着的物体的力量，同时又能不发散精气，不伤害阴血。从龟甲性味咸甘平，鳖甲咸平，穿山甲咸微寒也可以推断出它们不会导致气的发散，并且鳖甲和龟甲都具有治疗骨蒸劳热以及消除瘀血和癥瘕的功能。它们具有通过进入阴血疏通牢固结聚的瘀血，从而达到消除阴血分中的虚热的功效。不过，鳖甲比龟甲更擅长驱除邪气，而龟甲的补阴力则强于鳖甲。穿山甲具有连末端络脉都能疏通的力量，因此能够疏通血结。
二、“主客交”络脉病证的临床意义
“主客交”病证并不是在特殊情况下才产生的病证，在温病的病程中足以对它进行把握。“主客交”可以看作是温病血分证中经过以出血为主症状的初期，到达以精气衰弱所致的瘀滞证为主症状的中期以后出现的病证。也就是说，“主客交”病证首先是由以出血为主，使用犀角地黄汤的血分证初期病证开始，到因出血造成正气和邪热减少，瘀血在络脉中结聚时才形成的。
如吴又可论述中所讲的，体表部络脉因瘀血阻塞所致的痛症，以及邪热无法排出所致的火郁症，都可以说是三甲散适应证的代表症状。此处重要的是这虽然是体表部的问题，但用单纯的解表或者宣通肺气的药物却不能治疗。换句话说，《伤寒论》的大青龙汤作为治疗寒邪阻塞腠理，内里发热症状的处方，其适应证与“主客交”中邪气无法通过体表排出的火郁症状的表现类似，只是“主客交”病证并不是寒邪阻塞了腠理，而是瘀血阻塞了体表部的络脉，因此必须先化解络脉的瘀血，邪热才能够排出来。
如果体表部的络脉被瘀血阻塞，那么就会出现上面所说的瘀滞带来的身体痛，这是因为瘀血结聚在局部部位导致气血无法正常疏通所致。并且体表部的络脉中结聚瘀血之后，皮肤的气血疏通不能正常进行，因此就会导致皮肤变硬，变粗糙。皮肤变硬意味着通过皮肤腠理所进行的皮肤呼吸运动不能再正常进行。如果是这样的话，肺就无法再给心脏降温，并且心气也无法再通过脉来展开，所以会出现胸闷、心烦的症状，严重的还会发生胸痛。再者，如果体表的络脉被瘀血阻塞，那么汗液就不能正常排出，汗液不在阳经部位，而是只在阴经部位排出，而且不是在全身，只是在局部部位排出。
最后我们来整理一下：三甲散的病证可以大体分为由络脉瘀滞所致的痛证，皮肤症状以及心热症状，在使用它之前，必须通过出血症，舌色和脉来确定是否属于血分证，并且如果皮肤的硬度，出汗部位等都符合上面所说的话，就可以使用三甲散。但需要注意的是三甲散正证的病证趋向是向上部，体表部的。也就是说虽然精气的衰弱和瘀血的瘀滞致使邪气不能完全排出，但正气必须有与邪气相抗争并试图将其赶出体外的反应。由此可以断定，三甲散正证的脉象应该主要表现在表部和上焦部的寸脉中。所以说如果症状符合使用三甲散，但是病证的整体趋向并不是向上部、表部的话，将很难取得理想的治疗效果。因为这种情况是精气比三甲散的正证衰弱的情况，只能通过其他治法对其进行治疗，因为在治疗过程中随着精气的恢复三甲散病证有可能再次出现，所以到时根据病证使用三甲散即可。
（《中华中医药学会第十二届全国内经学术研讨会学术论文集》，2012年）