从“主客交”论心衰
黑龙江中医药大学 李 悦 周亚滨 郭子怡 凌桂晨 杨建飞
心衰是一种慢性进展性心血管疾病，心衰患者的临床疗效和预后一直是临床医生关注的焦点。近年来中西医结合治疗心衰疗效显著，从心衰在病机特点上分析其与“主客交”有相似之处，故提出从“主客交”论心衰，试分述如下。
一、心衰的病因病机
心衰属中医病名，是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的疾病。《内经》无心衰病名，但有云：“心胀者，烦心短气，卧不安。”其后，张仲景又提出了心水的概念，如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，说明了心阳虚是导致心衰极为重要的因素。晋代王叔和在《脉经》卷第三中最早提出“心衰”病名，认为阳虚水停乃心衰的主要病机。古代医家多从“阳气虚弱”的角度来进行论述心衰的病因病机，而近代许多学者提出了“本虚标实”是心衰发病最关键原因。如孙兰军在多年临床治疗心衰过程中总结经验，认为中后期心衰病因病机以本虚标实为主，本虚以气虚、阳虚为主，而标实中血瘀、水泛是心衰的重要病理环节，并认为治疗时不能单纯益气或温阳，根据患者血瘀病证提出“血气贵在流通”且加用虫类或血肉有情之品效果更佳。综上所述，心衰基本病机为心之气血阴阳虚衰，心血不运，日久入络，络脉瘀阻。临床上心衰患者病情十分不稳定，反复多次入院治疗，可见与“主客交”所表述的慢性疾病后期迁延不愈，正气与邪气胶结，虚益虚，实更实，缠绵不愈状态密切相关。
二、心衰与络病理论的相关性
《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉是运行输布气血津液的通路，是从经脉支横别出的广泛分布于人体脏腑组织间的分支，若久病气虚，或痰瘀阻络等，均可产生络脉瘀阻的病理改变，变生诸病，其中血瘀化水、津停脉外即“血不利则为水”，故可发为水肿。络道瘀阻反过来加剧人体气津的运行障碍，进而进一步加剧脉络瘀阻，形成恶性病理循环，最终瘀血水饮凝聚日久，结聚成形，导致心络络息成积。《难经·五十六难》曰：“心之积，名曰伏梁。起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。”“心积伏梁”所形成的有形病变与现代医学的心衰心室重构的表现密切相关。吴以岭从络病学的角度研究分析指出，心衰病变从“气分”病变进展到“血分”病变，即心气、心阳虚衰以致血脉瘀滞，到脉络瘀阻，津液积聚，从而引起“水分”病变。综上，心衰是心脏疾病的终极转归，心络阻塞引起心络的病理改变，导致局部组织因缺氧出现变性、水肿、渗出等引起心衰症状。近年现代医学的许多学者充分认为，心衰是一种大循环障碍诱发的微循环障碍的病理过程，改善心肌微循环也成为目前临床治疗的思考模式。
三、何谓“主客交”
吴又可《温疫论》提出“主客交”，原文：“凡人向有他证尪羸，或久疟，或内伤瘀血……以致肌肉消烁，邪火独存……邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”综上“主客交”理论中“主”是指正气亏虚，“客”是指各种病理产物及病理因素胶着于血脉，正邪胶结，客邪不得外解，留滞血脉而成一种病证；其核心即体现正虚邪实、主客交浑而发病。(https://www.daowen.com)
四、“主客交”与络病的相关性
络病的基本病理变化为虚、毒、瘀交结阻滞于络脉，是大多慢性疾病的基础病理变化和共同转归，是络病的本质所在。“主客交”理论可以认为是络脉感受病邪的病理状态和御邪能力衰微的生理状态的综合状态。“主客交”与络病共有的病理变化均为久病或久痛导致正气虚弱，正越虚则邪越结，邪留不去，使正气更虚，正邪相结，疾病迁延难愈。
五、从“主客交”论治心衰
心络在络病学中属于阴络，“阴络即脏腑隶下之络”（《临证指南医案》），经脉气血精微通过此阴络濡养、络属于心，调理其阴阳平衡。心衰时调治此络脉至关重要。络以通为补，多选用地龙、僵蚕、䗪虫等虫类血肉有情之品，着力于心的血管系统和神经系统修复或重建。现代医学心衰时因器官组织血液灌注不足，循环瘀血，有着重要临床征象，舌质暗紫，或淡暗，或绛红，伴随神志改变，与中医学温病学之血分证有着相类似的病症学特征。心衰病在血分，病因病机复杂，病程漫长与“主客交”理论相关联。吴又可根据“主客交”理论创立三甲散，方中鳖甲、龟甲、穿山甲三药均为血肉有情之品，有攻逐走窜之势，合用滋阴散结，活血通络；䗪虫引诸药入血分，蝉蜕、僵蚕透邪外达等分离主客对于正虚邪恋的慢性疾病临床治疗有重要启发。心衰是一个漫长而渐进的病理过程，钱卫东认为对于心衰治疗，活血化瘀贯穿始终，其与主客交理论相契合。杨宇等学者指出：对于多种慢性疾病比如肝纤维化其病因病机极其复杂，病在血脉，以通为治，“主客交”理论可为其治疗拓展思路，“主客交”理论对于各种正虚邪恋的重症顽症有广泛的适应性。综上，“主客交”理论与心衰以络病理论为结合点来诠释心衰的病因病机，为临床治疗心衰提供良好思路，以期提高疗效。
六、小 结
心衰在治疗上不单益气温阳以治心气虚乏、心阳衰微之本，更应注重考虑血瘀、毒瘀、痰凝络阻这一心衰发生发展过程中的病理中心环节。而“主客交”理论并非仅在温病后期顽疾才用三甲散，且三甲散仅举一以例其余也，后世可引申触类，有所发挥。如吴鞠通受此启发，创立三甲复脉汤。临床中治疗心衰时，一般方法治疗效果欠佳或者无效时，“主客交”的理论便可用于指导临床应用，对于医者更重要在于辨证论治，辨证符合正邪胶结之痼疾，将“主客交”理论思想融入自拟方药中，才能扭转病势，改善心衰患者生存质量，以奏效机。
（《中医药导报》，2018年第24卷第8期）