从“主客交”论治肝纤维化的思考
成都中医药大学 闫 颖
“主客交”出自吴又可《瘟疫论》下卷。“主”指人体正常血脉，“客”指外感疫邪，“主客交”为正气久亏，不能驱邪外出，疫邪深入血脉之中，两者相互胶合所形成的顽症痼疾，此说是吴又可用来阐释疫病迁延不愈所致的病变特点的理论。肝纤维化是多种慢性肝病转化为肝硬化的一个过渡阶段，过多的细胞外基质（ECM）的可逆性沉积为其基本病变，仔细分析其病变过程及病机特点，与主客交说有相似之处，故提出从“主客交”论治肝纤维化的思考，试分述如下。
一、西医发病原理及治疗
肝纤维化是肝细胞发生坏死或炎症刺激时，肝内纤维结缔组织异常增生的病理过程。其中位于窦周Disse隙内的肝星状细胞（HSC）的激活是肝纤维化发生、发展的中心环节，活化的HSC产生过多的ECM沉积于肝脏内，虽无假小叶和再生结节的形成，但是正常物质结构已经受到了破坏。HSC是肝窦窦壁的组成细胞之一，其活化后所产生的过多ECM主要沉积在肝窦中，并以此进行延伸。肝窦是扩大了的毛细血管，是肝小叶内血液循环的管道。在肝小叶内，血液循环从门脉以及肝动脉的终支开始，流经肝窦，最后汇入肝静脉终支。ECM的沉积延伸就是以这段微血管为中心的，所以，肝纤维化的病变部位主要在肝脏的微循环。大量研究证实，肝纤维化是可逆的，而肝硬化是不可逆的，阻止肝纤维化的继续发展是防治肝硬化以及逆转病情的关键。因此，治疗上以抗炎、抗纤维化为主，常用药物有秋水仙碱、干扰素、己酮可可碱等，这些药物确实有很好的治疗效果，但也有很大的副作用，如秋水仙碱可引起胃肠道反应，长期应用可导致骨髓抑制，甚至引发再生障碍性贫血等。干扰素也有类似于秋水仙碱的副作用。这些都给患者带来了不同程度的痛苦，所以，越来越多的患者选择中医药治疗。
二、中医辨证论治
肝纤维化，属于现代医学的一个病理学概念，其主要临床表现有两胁的胀痛，巩膜、皮肤、小便的黄染，胁下的积块，腹部的水肿等。在传统的中医学里，并没有与肝纤维化相对应的疾病名称，多根据其主要临床表现进行命名，如“黄疸”“胁痛”“癥积”“鼓胀”等。中医对肝纤维化的认识主要有以下几种观点：首先是气虚血瘀说。此说受到很多人的推崇。病变初期多为肝胆湿热，日久气病及血，气滞血瘀，加之“见肝之病，知肝传脾”，脾气虚弱，气血生化无源，气虚血瘀说就此形成。治疗上活血化瘀，健脾益气，多用桃红四物汤合四君子汤加减。其次是湿热疫毒残留说。有观点认为虽然疾病已发展至肝纤维化阶段，但是湿热疫毒仍然存在。治疗上可选用藿香、佩兰、贯众、田基黄、泽兰等。第三种观点是肝气郁滞，肝病传脾。既有气滞的一面，也有气虚的一面，气滞病变在肝，气虚病变在脾，从而形成肝脾同病、虚实夹杂之候。柴胡疏肝散合四君子汤加减既可疏肝解郁又可补益脾气。第四种观点是肝肾阴虚，脾肾阳虚。“五脏穷必及肾”，从而形成肝、脾、肾阴阳两虚的病机特点。此时应阴阳双补，可选用地黄饮子，或者补阴药、补阳药合用。最后是络病说，将肝纤维化的病变部位定在肝络，在治疗上同气虚血瘀说。(https://www.daowen.com)
以上这些观点，现已成为临床上指导肝纤维化治疗的主要理论，但是在阐述肝纤维化病机上还有一些不尽人意的地方。其中，只有络病理论将病位定于肝络，其他观点均笼统地定在肝、脾、肾三脏。正虚邪恋是其共同的立论基础，但在论述时，又犯有顾此失彼之弊。要么只侧重于正虚，如肝肾阴亏，脾肾阳虚；要么只谈及邪恋，如湿热疫毒残留说。虽然有两者兼顾的，但是又不全面。如气虚血瘀阻络说，只提到新的病理产物瘀血，而忽略了邪气仍在的事实。在论治遣方用药上均符合其辨证的要求，但是所用药物只能入于肝、脾、肾三脏，缺少能直入肝络的药物。
三、从“主客交”论治肝纤维化
肝纤维化是由多种慢性肝病迁延不愈发展而来的，从中医角度进行分析，其病位主要在肝之阴络。络脉有阳络和阴络之分，阳络指的是分布于体表、头面的浮络，“阴络即脏腑隶下之络”，又云“经主气，络主血”；“初为气结在经，久则血伤入络”。可见阴络是各个脏腑藏血、运血的通道，其实质就是人体的血脉。它们位处脏腑深处，且分布广泛，分支众多，但是络体细小，一旦有外邪的侵犯或者血行的不畅，即可发生阻滞。吴又可主客交说中的“主”指人体血脉，即阴络，“客”指外感疫邪，“主客交”为疫邪混处血脉之中。仔细分析肝纤维化的病变特点，与主客交说有很多相似之处。下面拟从“主客交”的观点来阐释肝纤维化的病机特点及治疗。
“凡人向有他证尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遗精白浊，精气枯涸，血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存，故脉近于数。”这句话说明“主客交”的病机里存在正虚的一面，这里的“正虚”主要是指精血的亏虚。人体没有足够的精血濡养，日久自然会“肌肉消烁，邪火独存”。正虚是慢性肝脏疾病发展至肝纤维化的主要病理基础，它贯穿于疾病的始终。在中医观点里，肝主藏血，调节全身血量的分配，体阴而用阳，肝阴血是肝脏功能发挥的物质基础。当肝络受到阻滞时，不仅引起血行的瘀阻，也会导致精血的亏虚。肝纤维化时，过多的ECM沉积于肝脏微循环中，引起肝内动、静脉管腔的增厚，管道的狭窄，阻碍了血液循环，从而引起血供的减少，这与吴又可“主客交”病机中的阴血亏虚很契合。“此际稍感疫气”，吴又可所说的“疫气”是一种具有传染性和流行性的致病因素。为了扩大“主客交”观点的运用范围可以将“疫气”定位于“邪气”的范畴。在我国即慢性乙型和丙型病毒性肝炎是引起肝纤维化的主要病因。肝炎病毒是具有传染性和流行性的，中医的观点认为肝炎病毒就是湿热疫毒。在国外，以酒精性肝纤维化居多，主要是由过度酗酒引起，不具有传染性和流行性，可以将这里的“酒精”看作为吴又可所说的“疫气”。还有如化学毒物、某些药物、血吸虫等，都可以归为“疫气”的范围。这些致病因素一旦侵害肝脏并引起一系列的病理改变后，是很难将其彻底清除掉的。病情的稳定和缓解只能说明正能胜邪，但邪气仍然存在。当正气亏虚时，则会继续损害肝脏，加快病情的发展。如肝炎病毒，它是与人体共存的，当其处于静止期时，可以没有任何症状表现，但其仍然存在于人体内，只是没有复制而已，当人体免疫力下降时，肝炎病毒就会复制，导致病情向前发展。治疗上“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死”，诸法均不得，其由何在？“里证虽除，不知正气衰微，不能脱出，表邪留而不去。因与血脉合而为一，结为痼疾也。”“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈固。”邪气久留，正气亏虚，不能祛邪外出，则邪气内陷，深入厥阴肝络，与血脉交合，阻碍血运，血留为瘀，形成瘀血与残留的“疫邪”相互交织于阴络的病变特点，即主客交浑。络脉受实邪阻滞，新血无法灌注，久之则络中空虚，从而加重阴血的亏虚。肝之阴络相当于现代医学的肝脏微循环系统。肝纤维化的病变部位以肝脏微循环为主，过多的ECM沉积于微循环中，造成了循环管道狭窄，血液流通受阻，血行瘀滞，旧血不去，阻滞管道，血液灌注大大下降，引起肝窦和肝细胞物质交换减少，肝脏就得不到足够的血液营养。加之引起肝脏病变的病因持续存在，这样就形成了病理产物瘀血和最初的病因交织于血脉中，正如吴又可所说“客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈固”。肝炎病毒在体内日久，往往会与宿主正常细胞的DNA整合。分析其病机特点，既有有形实邪的阻滞，又有精血的亏虚。治法上，单纯的扶正或者祛邪是很难治愈疾病的，而且还有可能发生更严重的后果。如“邪火愈炽，损脾坏胃，胶邪愈固，经络益虚，精气愈耗”。因此应扶正与祛邪并施。扶正要以补养阴血为主，祛邪不仅要疏通已经形成的瘀血，还要祛除最初的病邪。从中医角度分析肝纤维化的病变部位是在肝之阴络，也即是吴又可所说的血脉之中，病位很深，普通的药物是很难到达的。《素问·调经论》云：“病在血，调之络。”因此吴又可论治主客交时，在遣方用药上以能入厥阴肝络的动物药为主，创制了著名的三甲散方。三甲散方中选用了能直入厥阴肝络的龟甲、鳖甲、穿山甲、䗪虫、牡蛎等“异类灵动之品”。龟甲，《本经》云：“破癥瘕痎疟。”《本草纲目》曰：“其甲以补心、补肾、补血，皆以养阴也。”鳖甲入肝之血脉，既能养阴，又能入络搜邪。《本草汇言》应：“鳖甲……入肝，统主厥阴血分为病……厥阴血闭邪结，渐至寒热，为癥积，为痞胀，为痛疾，为淋沥，为骨蒸者，咸得主之。”龟甲、鳖甲既是滋阴佳品，又能入络搜邪，兼以化瘀通络。穿山甲，入厥阴，活血消癥。《医学衷中参西录》云：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”穿山甲合䗪虫入络通瘀，牡蛎合诸药育阴潜阳而止痉。僵蚕、蝉蜕擅入厥阴，透邪通络止痉。以上诸药能通络脉之瘀阻，能祛络中之邪气，还能补肝中已伤之阴血。白芍、当归和营活血。甘草和中。此方最重要的特点就是用了大量能入肝络的“异类灵动之品”，搜邪通络补阴。
综上所述，若用吴又可的“主客交”来解释肝纤维化的病机，则其病位在肝络血脉之中，病性为虚实夹杂，虚以阴血亏虚为主，实的一面不仅有新的病理产物瘀血，还有残存的“疫邪”，并与血脉交合于肝络中。治疗上，应通络搜邪化瘀兼以补养阴血，吴又可所创制的三甲散方以虫类药物为主，虫蚁通络，可直入病所，扶正又祛邪。吴又可的“主客交”说为临床辨证论治肝纤维化提供了思路，我们应该充分运用其学术思想，逆转肝纤维化，阻止其肝硬化的发生。
（《河南中医》，2008年第24卷第5期）