分消走泄法是通阳的具体应用

《温热论》第七条曰：“再论气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”在此条中，叶天士提出湿热病“邪留三焦”的证候，“亦如伤寒中少阳病也”，并说明了治疗之异同。

1．三焦气分湿热证与伤寒少阳病证的异同　叶天士认为，湿热留滞三焦与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。伤寒少阳病的病位主要在足少阳胆，湿热病的病位主要在手少阳三焦，两者病位并不相同，叶天士用“亦如”二字将其联系起来，其意深刻。这是因为少阳一足一手，相互联接，在生理上相互联系，相互为用，在病理上必然相互影响。少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证。三焦是水、火、气机的通道，又是气化的场所，气化即能量代谢、能量转换的过程。《内经》谓“少阳主枢”，枢即枢纽，关系到全局，关系到表里、上下、水火气机之运转，水火气机升降开合自如才能有“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。如果湿热邪气流连于手少阳三焦，必然阻滞三焦气机，导致三焦气机气化受阻，升降失常，进而又会影响足少阳胆经，使其气机的出入受阻，而导致胆失疏泄，郁而化热化火。在病变过程中手少阳三焦与足少阳胆往往相互影响，出现气机升降出入失常的病证。所以，治疗气机升降出入失常的手足少阳病变，都要采用和解法来调和气机，解除滞障。和解法的治疗范围相当广泛，有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原、调和脾胃等具体治法。具体而言，在和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。“彼则和解表里之半”“此则分消上下之势”，这是因为在病变过程中，气机失常有偏于表里出入失常，和偏于升降失常之别，因此叶天士又告诉我们要“随证变法”。

2．分消上下之势是三焦气分湿热证的重要治法　湿热常以脾胃为中心，弥漫三焦，阻遏气机，导致水液代谢障碍，脾为阴土，胃为阳土，两者纳运结合，升降相因，燥湿相济共同完成着饮食物的消化、吸收、转输。湿热最易损伤脾胃，而脾胃功能失调也最易内生湿热。湿为有形之邪，湿热相合，热蒸湿动，就会弥散三焦。湿性黏腻，又很少传变，难以清除，必然导致三焦气机不畅，气化不行，水道不通，水液代谢障碍等变化而出现相应症状，治疗当然应该从祛除湿邪，通利三焦水道入手。所以叶天士提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体应用他又强调了要“随证变法”，并举例说“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，把湿热病证的理、法、方、药讲述得清清楚楚。因为湿热病的病机是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以要使气机通畅，阳气通达，治疗就必须以分消走泄之法祛除湿邪。

湿热病因湿热邪气滞留三焦，但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分，在祛邪时就要根据其病位，分别选用不同的方法，选择不同的途径，因势利导，祛邪外出。

湿热偏于上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降、通调水道之功能，使湿邪下行而入膀胱，进而通过气化排出体外。叶天士举杏仁为例，我们在临床上亦可选用辛香芳化之品，如藿香、白芷、苏叶、香薷、淡豆豉、青蒿，以及开通肺气的橘皮、桔梗等，这种治法可归纳为辛温宣透，芳香化湿法，通称为开上。

如病位偏重于中焦脾胃，应该采用辛开苦降，使湿从燥化。叶天士举例用朴，即厚朴，辛苦温，辛温开郁，苦温燥湿。此类药还有苍术、白术、半夏、陈皮、白豆蔻、大腹皮、草果等。我们可把这种治法归纳为辛开苦降法，简称畅中。(https://www.daowen.com)

如病位偏重于下焦，湿热病之下焦多指大肠、膀胱而言，所以治疗应该淡渗利湿，使湿邪从小便而去。叶天士举例用苓，苓即茯苓，我们在临床应用时可选淡渗利湿之品，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草、生薏苡仁等，此法为淡渗利湿法，简称渗下。

因中焦湿热，下焦湿热，又有湿重于热，热重于湿之不同。在中焦湿热并重，单用辛苦温燥湿而助热，所以应燥湿与清热并施，采用辛温苦温，与苦寒药相配，苦寒清热燥湿药可选用黄连、黄芩、栀子。如热重于湿，就要重用苦寒清热兼以祛湿。下焦湿热如湿热并重或热重于湿，应该在淡渗利湿的基础上加上苦寒清利的药物以增强清热之力，可选用栀子、木通、竹叶、灯心等。

因为湿热病常以脾胃为中心，叶天士在《温热论》第三条讲到湿热病与伤寒的鉴别时说“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨”，“温热虽久”之“温”是湿之误，湿热病往往以脾胃为病变中心，缠绵日久，难解难移。这是因为脾主运化水湿，脾喜燥而恶湿，湿邪最易阻遏脾气，损伤脾阳，脾越困则湿越滞，所以湿热常停留在足太阴脾而不移。当然叶天士此说是与伤寒相比较而言的。湿热病在其发展过程中也可以出现上、中、下三焦传变，以及从阳化热，从阴化寒，但与伤寒相比较，毕竟传变缓慢变化少。既然湿热病变常以脾胃为中心，在分消湿热时，我们不要忘记健脾醒胃，促进脾的运化功能。可选用茯苓、白术、炒薏苡仁、砂仁、白豆蔻、焦三仙、鸡内金等健脾醒胃。

分消是因势利导应用开上、畅中、渗下，祛除湿邪，而祛湿的目的则是使阳气通达，即通阳。所以在祛湿的过程中常需配伍理气行滞药，如枳实、厚朴、陈皮、大腹皮、槟榔、藿香、苏梗等。走泄是指让湿邪走动而祛除之。湿为阴邪，其性黏滞，难以清除，要祛除必须让其走动，用行气之品，宣通气机，使气行湿走，然后分消之。

总之，叶天士用“分消上下之势”高度概括了湿热病证的治则。在具体应用时他不仅举出“如近时杏、朴、苓等类”，还举出走泄法以及其代表方温胆汤“或如温胆汤之走泄”。温胆汤是古方，从叶氏的语气来看，杏、朴、苓等分消三焦湿热法是一种流行的新治法，而温胆汤走泄三焦湿热法，才是邪留三焦的正治之法。这从《临证指南医案》叶氏用温胆汤广泛治疗湿热病及内伤湿热、痰热等证，说明叶天士是在温胆汤变通应用方面积累了丰富经验的基础上提出了走泄法。