叶氏“救阴不在血，而在津与汗”发挥

陈培村

清代名医叶桂在《外感温热篇》中说的“救阴不在（补）血，而在（养）津与（测）汗”，与“通阳不在温而在利小便”之语一样，对温热病的治疗和理论研究都起着积极指导作用，在温病学说中有着重要的意义。叶氏说：“热病救阴犹易，通阳最难。”其实救阴亦非易事，如要真正恰到好处地处理津与汗，但又不明其理，那么要做到这一点，是十分困难的。

温病之邪为温，其邪极易化热，叶氏所谓“热变最速”，且“虽久，在一经不移”，邪既热化，最虑者是伤津耗液，以致阴竭，故诸医家治疗温病，极重视顾护阴液。前贤告诫曰：温热病“存得一分津液，便有一分生机”，叶霖甚至有“温病以存津液为第一要着”之语，足见津液的存亡与否，对温病前途的转归占据着主导地位。叶氏正是看到了这一点，才谆谆告曰“须要顾其津液”“救阴不在血，而在津与汗”。

观叶氏“救阴不在血，而在津与汗”与“通阳不在温而在利小便”二句，不但相继并提，且同见于《温热论》湿温（热）条中，故有人以为此言是对湿温（热）而言的。如有曰：“叶氏此语，因论及湿邪化热而言……湿邪已经化热，则伤阴，故须救阴”，连章虚谷也认为“湿从热化，反伤津液”，此诚然皆属于曲解，谅非叶氏本意。盖温热病，虽有风、湿、暑、燥、寒等邪挟杂之不同，但其热变总“在一经不移”，随时都有耗伤津液之可能，叶桂本人在句前已明确地指出“热病救阴”，救阴指热病而言，救阴当是温热病的治疗总则，非独单指湿温而已。叶氏之见，往往言论过简，故应前后参阅，全面理解方妥。

由于叶桂生平忙于诊务，无暇于著述，相传他的著作俱是门人伪托的撰述。如《四库全书提要》指出：叶氏的《临证指南医案》一书“乃门人取其方药治验，分门别类，集为一书，附以论断，未必尽桂本意也”，而《温热论》据云出于叶氏口授，由门人记录而成，所以往往在某些字句上引起后人的争执，各叙己意以揣度叶氏之原意，“救阴不在血，而在津与汗”也不例外。据唐本，此句为“救阴不在补血，而在养津与测汗”，章虚谷等皆从此本，而王孟英却认为此是唐本之杜撰。王氏说：“唐本，于血津上加补养字，已属蛇足，于汗字上加测字，则更与救字不贯。”据王氏意见，此句当以“救阴不在血，而在津与汗”为叶氏之意。夫王氏与唐的意见的焦点在测字上，“血津上加补养字，已属蛇足”，画蛇添足，不过是多余而言，对实质影响不大，而测字却不然。章虚谷解释曰：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”但王氏以为测字“与救字不贯”，既曰救阴，则指阴分亏耗损伤无疑，救阴之虚损，何须测汗再审津液之存亡？更与气机之通塞有何关系？王孟英的意见有一定道理，很有斟酌之价值。俗谓“津血同源”，津与血俱属阴，在叶氏时期习惯于把津与血笼统地称为阴，以致生津养阴常与补血相混不分，概念上也不清，以津血虽同源，其实则异，不论在理论认识上、治疗上、临床表现上，毕竟都有原则上的区别。叶氏为了澄清这一点，特别提出此句以明确之。王孟英解释曰：“救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也。”温热之邪伤津耗液，多表现为热干（燥）、虚，与血虚之虚大不相同，王氏的意见值得参考。但就津液与汗在温病中的意义而言，王氏的意见似乎也不完善，也未属叶氏真意，兹容分述于下。(https://www.daowen.com)

温病的特点是邪易化热，热则燔灼津液，势必伤津，津液亏损，正气不支，其热邪则愈炽，常可迅速漫为燎原之势，所以温病必须时刻顾护阴液，“正气存内，邪不可干”，阴液充足，邪热即使鸱张，也可以药一驱而除之。津液与血同源，同为饮食所化生。《灵枢》曰：“津液和调，变化而赤为血。”《金匮玉函经》曰：“水入于经，其血乃成。”津液若为热邪所伤，其血亦必虚，这是由于津液不足而影响了血液的化生，治疗理应以养津为主。血虽虚，但“有形之血不能骤生”，所以在温热病阴津亏损，尤其是津液枯涸的情况下，救阴不在于血（补血），而在于津液。至其救字，不但有“救补”“救养”的意思，还有顾护、照顾、重视、保护的意思，并非一定到阴液涸竭时再去救。在热病之初，津未伤，或一见伤津，就要“救阴”以顾护其阴津。

血之与汗皆属津液所化，而汗与津液关系更为密切。《经》云：“汗出溱溱，是谓津。”在热病中，汗与津液的关系就更为显得突出。汗出是为热邪有出路，虽热邪炽盛迫津作汗外出，但热邪亦可随汗外散，此是汗与热言，对津液则不然，邪热内燔必伤津液，汗出过度亦伤津液，一津岂能受二伤？故温热病除注重“热”外，注重“汗”也是十分重要的。津液充足可作汗以泄热，津液竭则无汗矣，反过来，从汗可以测知津液的盛衰，诚如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡。”若热盛汗大出者，可知津液尚存；若热盛舌干肤燥无汗，则其津必乏，无以作汗，而用养津药后，皮肤从干燥转为潮润，则可知是津回之佳象。除从汗测津这一意义外，“救阴不在血，而在津与汗”之汗，在热病中更有调节的意义。如上所述，热病救阴，并非单指阴竭，而是指热病中须时刻顾护津液，而汗能泄邪，又可伤津，所以顾护津液必须注意调节汗。例如温病之初起无汗，恶寒，叶氏提出用辛凉泄卫透汗为要，汗虽津化，汗出能使津伤，但此之透汗所以要驱邪。若温邪不去，一俟化热，津液必将更伤，透其汗虽会一时伤津，但邪去则津液即可复，此透汗所以护津也。但温病之透汗，不可有过，若强责其汗，必致促邪化燥伤阴，故戴北山曰：“汗法不专在乎开表，而在乎通其郁闭，和其阴阳……不同于风寒之一汗而愈。”此温病无汗而欲取汗也。如温病热邪炽盛，汗大出不止，津受热、汗之创，其伤甚速，此时须大剂清热，清其热一则可祛邪，二则可使汗止。此清热所以止汗，热清汗止，津可不再受创，其已伤之津自可渐渐恢复，此清热以止温病之大汗也。再如温病热邪已撤，正气也衰，气不固表，虚汗频频，此时急须益气养阴固表，以止其虚汗之淋漓，药宜平和，不可使温，汗止气复，则津液方能得到生养，此扶正气止虚汗也。上数者不过温病调治汗之一二，故不难看出“救阴”之于汗，当作调节汗解较为合适。

“救阴”之“在津”，若作养津论之，其意不尽。养者生养之意，指津伤而用养津之法，用养津之药生养之，不免把津液在温病中的意义和地位局限在一个狭小的区域之中了，况且叶氏已明确指出“热病救阴”，指的是温病的整个阶段。此处之“在津”当作存津。前贤为之一再提醒：“温病以存津为第一要着。”“治温者当刻刻顾护津液。”考温病之存津方法，诸贤（包括叶氏）分祛邪与扶正两大门，祛邪大致有三种：首先邪初在表，力主辛凉而力戒辛温，避温促邪热化灼津、避温大汗，用辛凉以泄其邪，方如双菊饮、银翘散。若邪热入里，热势鸱张，则用辛寒之大剂清热，方如白虎汤。此方用之得当，实有立竿见影之效。热清而津可得，无怪乎有人称白虎汤为保津之良方也。若邪热内结于阳明之腑而成燥实，伤津耗液尤速，须急以苦寒之剂下而夺之，急下存阴，方如诸承气汤。温病最可虑者阳明燥邪内结，若一内结，其津伤液涸，病变之速常在反掌之间。戴北山说：“温病下不嫌早。”医者治温病，常以下法杜其邪热入里之路。上三种祛邪之法，目的在于存津也。温病之扶正，主要指生养津液。其生养之法，可分甘寒养胃与咸寒滋肾两种。津液源于水谷之气，赖于脾胃之运化。《经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”但津液又有赖于肾的气化。故《经》曰：“肾者水脏，主津液。”所谓甘寒养胃，咸寒滋肾，皆扶津液生化之源也。其甘寒之剂，轻者如五汁饮、雪梨浆，重者如养胃汤。咸寒之剂，轻者如增液汤，重者如三甲复脉汤。此为养津液扶正之大法。不论祛邪与扶正，其目的在于存津液、顾护津液。温热病时刻要注意顾护津液，顾护津液的重点主要在存津与调节（治）汗。从这点出发，叶氏之言当以“救阴不在血，而在津与汗”较合其本意，且在整个温病学说中可存有较大的灵活性和适应性。

（《辽宁中医杂志》，1983年第4期）