肺主宣肃，调畅脾胃气机

叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”“脾脏居中，为上下升降之枢纽”；又提出“肺主一身之气化也”“上不行，下脘不通，周身气机皆阻……气舒则胃醒食进”等观点，明确指出了脾胃升降的特性和转运气机的重要作用，同时也强调肺主一身之气的主导地位和对脾胃功能的影响。肺居上焦，主司一身之气，具有宣发和肃降之性。脾气主升，将水谷精微输布心肺头目；胃气主降，将水谷下移于小肠而分清泌浊，并使糟粕得以下行。由此形成肺的宣发肃降与脾胃升降之间的生理和病理上的相关性。

1．宣肺以助脾升清化湿　《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《医学实在易》亦云：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”脾主升清，以升为健；肺主宣发，肺气可以将脾转输的津液及水谷精微向上升宣和向外布散。若肺气失宣，则脾升不健，清浊不分，导致水谷夹杂而下，可出现泄泻，甚至完谷不化等症状；脾气升举不能，还可出现胃下垂等气失固摄症状。叶天士认为脾胃为中焦气机升降的枢纽，脾气得升，胃气得降，如此才能“清阳出上窍，浊阴出下窍”。若因六淫侵袭肺卫，使肺失宣发，脾胃升降失司，通调水道和运化水谷之功能失常，则宜宣肺解表，芳香化湿。叶天士遵《太平惠民和剂局方》之参苓白术散，在健脾化湿方药中喜加桔梗、葛根、杏仁等宣肺升清之品，使清气得升，则浊阴自降，往往收到奇效。桔梗一味为妙用，因“桔梗入肺，能升能降，所以通天气于地道，而无痞塞之忧也”。

病案举例：“周，向年阴分伤及阳位，每有腹满便溏，长夏入秋，常有滞下。此中焦气分积弱，水谷之气易于聚湿。或口鼻触及秽邪，遂令脾胃不和。藿香梗、白蔻仁、橘红、桔梗、杏仁、郁金、降香、厚朴。”长夏入秋之季，湿邪为患最多。水湿困脾，则升清不能，湿邪阻肺，则宣发不行。两者相互作用致脾之清阳愈陷，更加清浊不分。便溏、滞下在夏秋之交常发便在预料之中。此案，叶天士同样于大队化湿理气药中参以桔梗、杏仁等宣肺之品，意在宣发肺气以助脾气升清。

2．降肺以助胃腑通降　《灵枢·阴阳清浊》曰：“受谷者浊，浊者下走于胃。”叶桂在《临证指南医案·脾胃》中也强调：“疏脾降胃，令其升降为要。”胃主通降是降浊，经胃腐熟作用形成的食糜，必须下传小肠作进一步消化，再由大肠燥化后有节制地排出体外。肺主肃降，助胃使浊阴下降。肺肃降不能则可导致胃气上逆，出现胃脘胀闷、嗳气、恶心、呕吐等病证。(https://www.daowen.com)

病案举例：“程，舌黄微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃。高年姑与清剂清降。鲜枇杷叶、杏仁、郁金、瓜蒌皮、山栀子、淡香豉。”此乃“肺胃气不降之证”，肺气不降则咳逆痰多，肺气不降致胃气上逆，通降失职，故食下不顺，治以降肺清胃。故用枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮肃降肺气；又因患者年高，不耐攻伐，虑苦寒伤及胃气，故用清轻之栀子、淡豆豉、郁金清热和胃。此中妙用正如叶天士门人姚亦陶评述时说道：“于上焦不舒者，既有枳、桔、杏、蒌开降，而又用栀、豉除热化腐，舒畅清阳之气，是又从古人有形至无形论内化出妙用。”

3．开降肺气以助大肠传导　肺主一身之气，又与大肠相表里，肺主宣发，为全身输布津液，是大肠得以濡润的基础；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。如肺气壅滞，则大肠传导迟缓，糟粕难以排出；肺脏水液不布，大肠失于濡润，则大便干结难行。正如叶天士所言：“《内经》谓肺主一身气化。天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”纵观《临证指南医案·肠痹》诸医案，叶天士喜用杏仁、枇杷叶、紫菀、桂枝等开降肺气之品，以求“上窍开泄，下焦自通”。

病案举例：“夏，二十，食下䐜胀，旬日得一更衣。肠胃皆腑，以通为用。丹溪每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法。杏仁、紫菀、冬葵子、桑叶、土瓜蒌皮。”此乃“肺气不开降”之证。肺不开降，则气阻中焦，致食下䐜胀；大肠传导无力，则便艰难下。治宜降肺为主，辅以润燥、理气之法。杏仁、紫菀，肃降肺气，助大肠传送糟粕；桑叶甘寒滋润肺津，使肺津得以下润大肠；冬葵子、杏仁又润肠通便，兼治其标；土瓜蒌皮利气宽胸，协调肺与大肠之气机，则䐜胀自除。